HÄMATOLOGISCH ONKOLOGISCHER SCHWERPUNKT
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Teure Krebsmittel: wieviel Verbesserung rechtfertigt den Preis?

Hier geht es um Gerechtigkeit: Ist teurer = besser? Was muss der verschreibende Arzt im Blick haben, wenn er die Wahl hat, ähnliche, aber unterschiedlich teure Medikamente zu verschreiben? Ist er nur seinem Patienten verpflichtet? Wieviel besser muss ein Medikament sein, um einen höheren Preis zu rechtfertigen? Wer entscheidet das?

Moderne Krebsmittel sind häufig extrem teuer. Leicht wird der Gegenwert eines Kleinwagens in wenigen Monaten als Tropf in die Vene gegeben. Für den Patienten bedeutet das eine Erhöhung der Wahrscheinlichkeit, dass eine Therapie wirkt, oder dass sie mit weniger Nebenwirkungen das erreicht, was eine ältere billigere auch geschafft hätte. Das übersetzt sich in eine statistisch längere Lebenszeit und oder eine bessere Lebensqualität. Ob es im Einzelfall funktioniert, kann niemand vorhersagen. Wenn nach der Therapie eine Lebensphase mit guter Lebensqualität resultiert, kann man hinterher nicht 100% zuordnen, ob es gerade durch den teuren Stoff oder durch seine billigeren Kombinationspartner so gekommen ist - oder noch irritierender: ob bei reiner Beobachtung ohne Chemotherapie diese Phase nicht auch eingetreten wäre.

Aber statistisch lässt sich der Therapie ein Lebenszeitgewinn für einen bestimmten Preis zuordnen. Wir bewegen uns dabei inzwischen in Größenordnungen von nicht selten über 50.000€€ pro gewonnenem Jahr. Mit seiner Unterschrift aufs Rezept entscheidet der Arzt, dass die Versicherten diesen Beitrag für den Erkrankten solidarisch finanzieren müssen. Der Entscheider ist nicht der Nutznießer. Der Nutznießer ist nicht der Bezahler. 

Rechenbeispiel: Lebenszeit pro Geldeinsatz

Gedachte Situation: Der Arzt muss für seinen Patienten darüber entscheiden, ob er ihm ein bestimmtes Krebsmedikament vorschlagen soll.

Die Infusion X mit dem Preis von 5.000€€ im Monat hat in einer Untersuchung das statistische Überleben von Patienten um 4,3 Monate verbessert. Die Infusion Y hat viel mehr Nebenwirkungen, kostet rund 1.000€€ im Monat, und es gibt ältere Untersuchungen, aus denen man schließt, dass sie das statistische Überleben um 12 Wochen verlängert. Also stehen vermutlich 3 Monate durchschnittlicher Lebenszeitgewinn verbunden mit relevanten Nebenwirkungen für nur 20% der Kosten gegen 1,3 Monate mehr bei besserem Nebenwirkungsprofil, aber vierfachem Preis. Leider sind die beiden Medikamente nicht direkt miteinander verglichen worden. Die Daten stammen aus unterschiedlichen Untersuchungen und es ist nicht ganz sicher, ob die getesteten Patienten vergleichbar waren.

Solche Situationen und insbesondere solche Größenordnungen von Preisen und Zeiten sind realistisch, auch wenn diesem Beispiel keine konkreten Erkrankungen und Medikamente zu Grunde liegen. Noch komplizierter würde es übrigens werden, wenn das Medikament mit dem höheren Preis bedeutend verträglicher, aber etwas weniger effektiv wäre.

Verantwortung gegenüber der Versichertengemeinschaft

Der Patient darf X wollen. Der Arzt ist in der Klemme: Wenn er stattdessen Y verordnet, bliebe mehr Geld im System, um vielleicht einen anderen Patienten auch noch zu behandeln. Vielleicht würde die Versichertengemeinschaft entscheiden, dass die eingesparten 4.000€€/Monat dafür verwendet werden sollten, irgendwo einen Rettungshubschrauber zu stationieren. Oder würde man finden, dass die Verbesserung der Lebensqualität eines Krebspatienten unter Therapie und die Lebenszeitverlängerung um wenige Wochen selbstverständlich 4.000€€ wert sein müssen, die gemeinschaftlich zu tragen sind?

Vielleicht senkt die Entscheidung für Y zusätzlich das Risiko des Arztes, dass ihm später von Prüfinstanzen des Kassensystems Unwirtschaftlichkeit vorgeworfen werden kann. Woher soll er wissen, ob nicht in einigen Jahren eine Prüfung kommt, ihm Unwirtschaftlichkeit vorwirft und bis zur juristischen Klärung erst mal den im Quartal für diesen Patienten ausgegebenen Mehrbetrag von 3 Monaten x (5.000-1.000€) €/Monat = 12.000€€ abzieht? Das hier skizzierte Regressrisiko gehört zum Drohszenario, mit dem die Kassen systematisch die Ärzte verunsichern. Insofern ist es Fakt.

Andererseits hört man unter Kollegen, die seriös arbeiten, bisher (12/2016) nicht davon, dass so vorgegangen wird. Dennoch schlummert hier Sprengstoff: Patienten müssen überall in der Medizin grundsätzlich damit rechnen, dass ihnen Vorgehensweisen nicht verschrieben werden, die durch einen hohen oder sehr hohen Mehrpreis für einen vergleichsweise geringen Zusatznutzen gekennzeichnet sind. In der ambulanten Medizin ist das System im Grundsatz dadurch gekennzeichnet, dass der verschreibende Arzt nicht direkt selbst an Kosten oder Gewinnen beteiligt ist (er schreibt nur die Rezepte, ist aber weder Apotheker, noch pharmazeutischer Unternehmer). Dagegen muss in der stationären Krankenhausversorgung im Grundsatz das Krankenhaus daran interessiert sein, die Leistungen, für die es bezahlt wird, möglichst billig zu erbringen. Das System will, dass es Einsparungen realisiert - und die können prinzipiell auch im Bereich von Materialien oder Medikamenten erzielt werden. 

Zusatznutzen

Klar wird: Es darf es nicht die Entscheidung des einzelnen Arztes mit dem einzelnen Patienten sein. Entweder X ist für alle OK, oder es ist nie OK. Solche Entscheidungen müssen insgesamt gefällt werden. Wenn X nicht OK wäre, wäre Y anzubieten - für alle Beitragszahler gleich. Wer dann partout X haben will, hätte die Zusatzkosten selbst zu tragen. Um nicht missverstanden zu werden: Eine demokratische Gesellschaft darf sich in einem solchen Falle auch gegen höherpreisige Vorgehensweisen entscheiden - Hauptsache transparent. Und wir als behndelnde Ärzte wollen nicht in die Rolle von Händlern gedrängt werden, die beginnen, hie und da beraten zu müssen, wie man - in der Regel - für sehr viel mehr privates Geld ein wenig mehr Effekt erhälten könnte.

  • Wie schön, dass wir das fast nie auch nur ansprechen müssen. Es wird - noch jedenfalls - sehr sehr viel bezahlt von den Krankenkassen und man wundert sich als Arzt, wie es politisch noch immer möglich ist, dass Krebsmittel so irrwitzig teuer sein können: Oder finden Sie Tagestherapiekosten über 100 Euro selbstverständlich?

AMNOG

Das ist in den letzten Jahren zunehmend eingeführt worden. Das Arzneimittelmarkt-Neuordnungs-Gesetz AMNOG hat dazu einen Prüfprozess etabliert. Dort wird festgestellt, ob ein höherer Nutzen (als eine alte Vergleichssubstanz ihn hat) überhaupt vorliegt, um den hohen oder sehr hohen Preis zu rechtfertigen. Den hat nämlich eigentlich jedes neue Krebsmedikament: Tagestherapiekosten von 100 und mehr Euro sind die Regel. In diese Nutzenbewertung gehen vorrangig Daten zur Effektivität ein, aber auch Daten zur Lebensqualität unter der neuen Therapie werden berücksichtigt, so genannte "patient reported outcomes". Ist sie besser verträglich als der bisherige Standard, stellt das auch einen Nutzen dar, selbst wenn sie nicht besser wirkt.

 

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