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Dres. Müller-Hagen | Graefe | Winterberg | Kollegen

Heilen, verzögern, verhindern - Über Behandlungsziele

Erreichbares erkennen, Gewünschtes besprechen, Therapie daran ausrichten. Entsprechend können sich die Behandlungs-Konzepte grundlegend unterscheiden: Adjuvant? Neoadjuvant? Curativ? Palliativ? Supportiv? Diese Begriffen beschreiben, was erreicht werden soll.

Immer wird es darum gehen, passend zur individuellen Situation die richtigste Vorgehensweise zu finden. Eine, die für den Betroffenen, aber auch für die Tumorerkrankung in ihrer Bedrohlichkeit passt. Haltungen, Ziele und Risikobereitschaft des Patienten müssen berücksichtigt werden. Im Detail müssen die bösartige Erkrankung und die Behandlungsoptionen geklärt sein - mit einerseits ihren Erfolgschancen, andererseits ihren Nebenwirkungen und Risiken. Das kann zu sehr unterschiedlichen Szenarien führen:

Adjuvante (=adjuvant intendierte) Therapie

Der Begriff „adjuvant“ wird besonders dann angewendet, wenn man deutlich machen möchte, dass zwar eine Behandlungsart mit sehr hoher Wirksamkeit (meist die Operation) bereits erfolgreich durchgeführt wurde, aber weitere Schritte - als adjuvant bezeichnet - jetzt das Erreichte absichern sollen. Das sind meist ergänzende Antihormontherapie, Chemotherapie, Strahlentherapie, oder Kombinationen. Die adjuvante Therapie hat also vorbeugenden Charakter („"zur Sicherheit"“), ohne dass es eine Erfolgsgarantie geben kann.

Häufig werden adjuvante Chemotherapien beim Mammakarzinom (Brustkrebs), beim Kolonkarzinom (Dickdarmkrebs) und beim Rektumkarzinom (Enddarmkrebs), in bestimmten Fällen auch beim Bronchialkarzinom (Lungenkrebs) eingesetzt.

Adjuvante Therapien sind speziell dadurch gekennzeichnet, dass es relativ oft "unnütze" Behandlungen gibt. Um wenigen Betroffenen schlussendlich geholfen zu haben, müssen wir viele therapieren. Manche Patienten könnten entscheiden, dass sie das Risiko, dabei Nebenwirkungen zu erleiden, unangemessen hoch finden, andere würden wie selbstverständlich alles in Kauf nehmen, um ihre Heilungswahrscheinlichkeit auch nur ein klein wenig zu erhöhen.

Individuelles Risiko

Um eine durchdachte Entscheidung treffen zu können, möchten manche Patienten von uns ihr individuelles Risiko erläutert bekommen, in den nächsten Jahren nach einer Krebsoperation an einem Rückfall zu sterben, und sie möchten hören, um wieviel es gesenkt wird, wenn sie eine adjuvante Therapie auf sich nehmen. Nicht für alle Konstellationen können wir solche Zahlen präzise benennen, aber wir stellen uns diesen Fragen.

Rechenbeispiel: Anteil unnützer adjuvanter Behandlungen

Hintergrund: Bei manchen Erkrankungen kommt es statistisch gesehen leider trotz einer vollständigen Operation nach einiger Zeit zu einem Rückfall, häufig mit Tochtergeschwülsten, die letztlich zum Tode führen. Man nimmt an, dass dies durch Krebszellen verursacht wird, die bereits lange vor Entdeckung der Erkrankung und vor dem erstem Behandlungsschritt (vor der OP) sich vom Tumor gelöst haben und "schlafend" und als Einzelzelle nicht entdeckbar sind und vor der OP nicht erfasst worden sind.

Man kann dem einzelnen Patienten daher nach der vermeintlich rettenden OP auch nicht ansehen, ob gerade er derjenige ist, bei dem eine solche nicht erkennbare kleinste Streuung doch schon stattgefunden hatte. Weil man die adjuvante Therapie ja gerade dann einsetzt, wenn mit üblichen Methoden bereits kein Tumor mehr nachweisbar ist, kann man bei ihr ebenfalls prinzipiell nie messen, ob sie ihren Zweck erfüllt.

Von großer Wichtigkeit bei adjuvanten Chemotherapien ist, dass sich mit ihnen keinerlei Versprechen verbinden lassen, ob sie im Einzelfall auch nützen. Dass sie angeboten werden, ist immer die Folge des statistischen Nachweises, dass sie im Prinzip (im statistischen Durchschnitt) nützen könnten. Das bedeutet, dass es Patienten gibt, die wir adjuvant behandeln, die aber dennoch später einen Rückfall erleiden, dass unter den Behandelten eine große Zahl ist, die wir behandeln (und die Nebenwirkungen haben!), die auch ohne diese Behandlung nie einen Rückfall erlitten hätten. Problematisch ist darüber hinaus, dass leider häufig die Zahl derer nicht allzu hoch ist, die durch die Vorbeugung den Rückfall nicht bekommen, der sie ohne Vorbeugung erwischt hätte - im Vergleich zur Menge der "erfolglos" oder "unnötig" behandelt wurden.

Ein Zahlenbeispiel: Rückfallrate 18% = von 100 Patienten, die operiert wurden, werden in 5 (oder 10 oder 15) Jahren 18 an einem Rückfall gestorben sein. Wenn alle 100 eine adjuvante Therapie erhalten, die die Rückfallrate um 33% senkt, dann werden von den 18, die sonst gestorben wären, 6 [=33% von diesen 18] keinen Rückfall haben. 12 werden ihn trotzdem haben. 82 hätten nie behandelt werden müssen, 94 (!) hatten keinen Nutzen von der Behandlung. Unser Problem: Wir wissen nie vorher, welche die 6 sind. Deswegen müssen wir alle 100 behandeln, davon 94 "umsonst".

Wenn eine Chemotherapie adjuvant ist, verbindet sich damit wahrscheinlich meistens eine Verpflichtung, die die Dosis und den Zeittakt betrifft: Es gibt ältere wissenschaftliche Auswertungen, die gezeigt haben, dass adjuvante Chemotherapie gegen Brustkrebs nur dann die statistisch versprochenen Heilungsverbesserungen erreicht hatte, wenn keine wesentlichen Kompromisse mit der Dosisdichte eingegangen worden waren. Das bedeutet, dass die Patientinnen trotz Nebenwirkungen die volle Menge an Medikamenten erhalten mussten und dass der Abstand zur jeweils nächsten Gabe nicht verlängert wurde - die durchschnittliche Dosis pro Zeit durfte nicht beliebig erniedrigt werden. Die Option, "sanfter" zu behandeln, indem mit der Dosis zurückgegangen wurde und oder mehr Zeit zur Erholung gewärt wurde ("Mein Onkologe ist so mitfühlend .."), musste eindeutig als die schlechtere Behandlung entlarvt werden. Es gibt neuere Vorgehensweisen, auch wieder bei Brustkrebs, wo versucht wird, zwar nicht die Dosis der adjuvanten Therapie zu steigern, wohl aber die Dosisdichte dadurch zu erhöhen, dass die Zeitabstände zwischen den Infusionen von drei auf zwei Wochen vermindert werden. Das geht in dieselbe Richtung. Man vermutet, dass dieses Prinzip auch für andere in adjuvanter Intention eingesetzte Chemotherapie-Protokolle gegen andere Erkrankungen wie Darmkrebs oder Bronchialkrebs gilt.

Neoadjuvante Therapie

Nun wird es so kompliziert, dass selbst viele Ärzte den Begriff nicht korrekt benutzen. Gemeint ist: Man kehrt die Abfolge der Behandlungsarten um und fängt nicht so an, wie früher immer. Man beginnt sozusagen mit der adjuvanten (s.o.) Behandlung und führt die klassische und in der Regel am stärksten wirksame Methode (meist die OP) erst im zweiten Schritt durch.

Beispiel Enddarmkrebs

Am deutlichsten wird es am Beispiel: Hat man Enddarmkrebs früher normalerweise operiert und danach den Strahlentherapeuten gerufen, damit er eine nachfolgende Zusatzbehandlung zur besseren Sicherheit (eine adjuvante Therapie – s. oben) macht, so setzt sich inzwischen die Erfahrung durch, dass die Ergebnisse insgesamt besser werden, wenn als erster Schritt eine Mischung aus Bestrahlung und dazu noch Chemotherapie gegeben wird und erst danach das getan wird, was sonst gleich üblich war, nämlich operiert. Nach der OP folgt häufig noch eine (adjuvante) Chemotherapie. Im Beispiel ist die Bestrahlung bzw. ihre Kombination mit Chemotherapie als „neoadjuvante“ Therapie zu bezeichnen. Die Wirksamkeit einer neoadjuvanten Therapie kann man im Einzelfall daran messen, dass der Tumor bereits vor der Operation zurückgeht. Insofern unterscheidet sie sich deutlich von der adjuvanten Therapie.

Total neoadjuvante Therapie

In den letzten Jahren ist die Reihenfolge noch radikaler umgekehrt worden. Man scheint besonders viel erreichen zu können, wenn vor der OP nicht nur die durch Chemotherapie unterstützte Bestrahlung durchgeführt wird, sondern danach noch eine intensive Chemotherapie über gut vier Monate. Ganz zuletzt steht die Operation.

 

Konsolidierende Therapie

Dieser weniger gebräuchliche Begriff wird meist dann verwendet, wenn eine erste Behandlung (meist OP) erkennbar nicht ausreicht, um die Tumorerkrankung allein zu heilen, wenn also mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit oder völliger Eindeutigkeit davon ausgegangen werden muss, dass ein Rückfall nur eine Frage der Zeit sein wird. Dann wäre die ergänzend eingesetzte "konsolidierende" Maßnahme diejenige, mit der gemeinsam der angestrebte Erfolg wahrscheinlicher erreicht werden kann.

Beispiele

Wenn bei der OP eines schon bei Diagnose weit in die Umgebung hineingewachsenen Prostatakrebses zwar die Betrachtung des Operateurs, nicht aber die Analyse durch den Pathologen ergibt, dass es sicher vollständig entfernt wurde, müsste damit gerechnet werden, dass verbliebene Tumorzellen erstens existieren und zweitens  Ausgangspunkt für einen Rückfall werden. Dann wird manchmal entschieden, den Erfolg der OP durch eine dann als konsolidierend bezeichnete Strahlentherapie abzusichern.

Ähnliche Überlegungen gelten beispielsweise sehr häufigfür den Einsatz von Chemotherapie nach einer großen OP gegen Eierstockkrebs, die fast nie allein ausreicht.

Kurative Therapie

Mit diesem Begriff wird keine Reihenfolge beschrieben. Vielmehr soll herausgestellt werden, dass die betreffende Behandlung oder Behandlungsfolge (bei der es sich durchaus auch um eine Kombination aus OP und Bestrahlung und Chemotherapie, nicht immer nur um eine alleinige Behandlungsart, handeln kann) realistischer Weise das Ziel der Heilung erreichen kann.

Nebenwirkungen akzeptieren

In diesem Begriff ist die Überlegung versteckt, dass zu Gunsten eines solchen wichtigen Ziels in manchen Fällen ein Patient oder eine Patientin auch bedeutende Nachteile durch die Therapie in Kauf nehmen muss. Heilung kann erhebliche Nebenwirkungen rechtfertigen. Heute zum Glück selten, aber typisches Beispiel: Amputation einer Brust, wenn anders Brustkrebs nicht geheilt werden kann.

Palliative / palliativ intendierte Tumortherapie

Gegenüber der kurativen Therapie (Ziel: Heilung) wird die Situation unterschieden, in der wenig wahrscheinlich ist, dass durch aktive gegen den Tumor gerichtete Maßnahmen (OP, Bestrahlung, Chemotherapie, Hormontherapie, Antikörper ..) eine Heilung erreicht werden kann: Die palliativ intendierte Therapie ist eine gegen die bösartigen Zellen und Gewebe gerichtete aktive Behandlung und sie hat sehr wohl das Ziel der Verbesserung der Situation, selbst wenn eine Heilung nicht erwartet wird.

Nicht Heilung, sondern andere Ziele

Es geht dann um verschiedene Ziele wie Linderung von Beschwerden, Verlängerung der Lebenszeit, Erhalt oder Verbesserung der Lebensqualität, Hinauszögern von Siechtum. Im ersten Moment meint man häufig, es sei klar, dass alle Kraft darauf verwendet werden solle, möglichst lange zu leben. Bald aber merkt man, dass ein Abwägungsprozess gefragt ist. Erfolge gegen die Erkrankung können erzielt werden, aber sie müssen möglicherweise mit Nachteilen erkauft werden: beispielsweise könnten Nebenwirkungen von Chemotherapie der Preis für eine Verlängerung des Lebens sein. Hier müssen Arzt und Patient in jedem Einzelfall abwägen, ob Nachteile durch die Therapie akzeptiert werden sollen bzw. „müssen“.

Im Prinzip dreht es sich meist um die Frage: Sind Nebenwirkungen wahrscheinlich und stehen sie in einem individuell akzeptablen Verhältnis zum statistisch zu erwartenden Gewinn an Lebenszeit und Lebensqualität? Oder: ist denn sicher genug, dass die Behandlung nicht schlimmer als die Krankheit ist? Es liegt auf der Hand, dass Betroffene in unterschiedlichen Lebenssituationen jeweils unterschiedliche Bewertungen haben. Nicht selten kämpfen jüngere Krebspatienten stärker um Lebenszeitgewinne und ältere stellen Erhalt von Wohlbefinden über Zeitgewinn.

Was palliative Therapie nicht ist

Sehr wichtig: Der Begriff „palliative Therapie“ bedeutet nicht, dass der Patient aufgegeben wird. Nicht nach Heilung zu streben bedeutet überhaupt nicht, dass sich die Behandlung nicht lohnt. Pallitiv intendierte onkologische Behandlung bedeutet auch nicht, dass dass der Onkologe denkt, der Patient würde bald sterben. Es mag auch sein, dass trotz des "nur" palliativen Herangehens der Onkologe erwartet, dass der Patient mit dem Krebs leben kann und eines Tages nicht an ihm, sondern mit ihm sterben wird: Wir möchten unbedingt darauf hinweisen, dass Onkologen diesen Begriff ("palliativ") korrekter Weise auch dann verwenden, wenn sie allein schon deswegen ohne den Anspruch der Heilung behandeln, weil sowieso nicht zu erwarten ist, dass das bösartige Leiden zum Tode führt. Schließlich gibt es nicht ganz selten Situationen, in denen man erwarten kann, dass ein Patient trotz eines bösartigen Leidens genauso alt wird, wie ohne es. Was man sich häufig nämlich gar nicht klar macht: So manche Herz-Kreislauferkrankung stellt eine größere Bedrohung dar, als einige Krebsleiden. Besonders gilt dies für manche Prostatakrebse und die sogenannte "Altersleukämie" (CLL), die womöglich lebenslang nie einer Therapie bedürfen.

Palliativmedizin / "palliative care" / palliativmedizinische Betreuung

Während der onkologische Fachbegriff der "palliativ intendierten Tumortherapie" [s. letzter Absatz] beschreibt, dass die Behandlungsmaßnahmen sich gegen die bösartige Erkrankung richten (ohne dass eine Heilung erwartet wird), hat sich ein zum Verwechseln ähnlicher Name eingebürgert, der für eine völlig andere Herangehensweise steht:

Hinter dem Begriff "Palliativmedizin" oder "palliative care" oder "palliativmedizinische Betreuung" steht die grundsätzliche Einstellung, dass Schwerstkranke [und das bezieht sich nicht nur auf Krebspatienten] und ihr betreuendes Umfeld in ihrer letzten Lebensphase am angemessensten dadurch unterstützt werden, dass man alles unterlässt, was Symptome verschlechtert und alles tut, um Symptome zu lindern. "Die letzten Meter so leicht wie möglich machen" mag die Haltung beschreiben. Selbstverständlich kann sich das nicht auf eine optimale Schmerztherapie beschränken, aber sie spielt eine große Rolle. Spirituelle und psychosoziale Gesichtspunkte müssen berücksichtigt werden - der umfassende Blick richtet sich auch auf das Umfeld des Menschen, der auf den Sterbeprozess zuläuft. In aller Regel betreffen diese sich vor allem auf quälende Symptome richtenden Behandlungen kurze Zeitdauern am Lebensende. Palliativmedizinische Betreuung schließt palliativ intendierte onkologische Behandlungsmaßnahmen dabei nicht grundsätzlich aus, aber in der Regel kommt sie zu einem Zeitpunkt, an dem jede gegen das bösartige Leiden direkt gerichtete Maßnahme sinnlos geworden ist, weil die Nachteile vollständig überwiegen würden.

"Palliative Care" ist ein „Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, wie sie mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, korrekte Einschätzung und Behandlung von Schmerzen und anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art“ so die Definition durch die WHO von 2002.

Seit 2007 in Deutschland die spezialisierte ambulante Palliativversorgung SAPV gesetzlich eingeführt wurde, erfolgte ein stetiger Ausbau der Möglichkeiten palliativmedizinischer Betreuung. Für den Einzugsbereich unserer Praxis lässt sich längst (2018) - wie eigentlich für ganz Hamburg - feststellen, dass eine flächendeckende Versorgung mit palliativmedizinischen Angeboten für zu Haus, im Pflegeheim, im Hospiz oder auf stationären Palliativeinheiten gewährleistet ist. Die meisten Onkologen unserer Gruppe sind auch Palliativmediziner, das Albertinen-Krankenhaus hat eine Palliativeinheit, und wir können im Rahmen des PCT ("palliative care team") Patienten zu Haus betreuen. 

BSC "best supportive care"

Wenn die Optionen palliativ intendierter Therapie [s.o.] soweit ausgeschöpft sind, dass der Arzt erkennt, jede mögliche weitere aktive gegen den Tumor gerichtete Maßnahme (Zellgifte, Bestrahlung, Operation..) würde dem Menschen insgesamt nur mehr schaden als nützen, wird er versuchen, seinen Patienten deswegen nicht „aufzugeben“. Supportiv, also unterstützend, kommen durchaus weitere Maßnahmen in Frage, wie beispielsweise Schmerztherapie oder Blutübertragungen. "Best supportive care" beschreibt also, dass sich die Betreuung darauf richtet, die jeweils geeignetste medizinische Unterstützung anzubieten.

Die begriffliche Trennung gegenüber der Palliativmedizin ist unscharf. Supportive Therapie kann in palliativmedizinische Betreuung übergehen. In der Regel verwenden wir den Begriff "best supportive care" eher dann, wenn zwar nicht das Sterben ansteht, wohl aber klar zu erkennen ist, dass jede bekannte Tumortherapie unterbleiben sollte, weil sie mehr schaden als nützen würde. "Die können nichts mehr für mich tun" wäre aber der falsche Blickwinkel. "Unterstützen dann, wenn Symptome es erfordern, ansonsten braucht man im Moment nicht viel zu machen" kennzeichnet die unterliegende Haltung besser.

Supportive Therapie - noch eine Begriffsüberschneidung

Der Begriff der Unterstützung spielt aber keineswegs erst nach Ausschöpfen der gegen das bösartige Leiden direkt gerichteten Maßnahmen eine Rolle. Als Supportiva wird beispielsweise die Medikamentengruppe zusammengefasst, die unterstützend (=supportiv) während einer Chemotherapie zur Abschwächung der unerwünschten Wirkungen verschrieben werden - vor allem Medikamente gegen Übelkeit, gegen Durchfall, zur Stimulation weisser (Abwehr-) Blutkörperchen, zum Schutz der Haut, Schutz der Blasenschleimhaut, Prophylaxe gegen Viruserkrankungen oder gegen bakterielle Infektionen, zum Schutz der Mundschelimhaut, zur Behandlung von Infektionen, oder zur Vorbeugung gegen Medikamentenallergien. Auch Blutübertragungen oder Übertragung von Blutplättchen wegen Blutarmut oder Verlust von Blutplättchen durch Chemotherapie zählen zu den häufigen Supportivmaßnahmen.
 

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