HÄMATOLOGISCH ONKOLOGISCHER SCHWERPUNKT
Dres. Müller-Hagen | Bertram | Graefe | Kollegen

Benachteiligt, weil Kassenpatient?

Ungerecht und skandlös? Alle Jahre wieder führen investigative Journalisten oder Verbraucherschützer, echt oder gestellt, eine Reihe anonymisierter Terminanfragen bei Ärzten verschiedener Fachrichtungen durch - bisher nie bei Onkologen. Ergebnis angeblich jedes Mal: Privatpatienten erhielten sofort einen Termin, Kassenpatienten wurden vertröstet. Botschaft: Wer Kassenpatient sei, werde benachteiligt und müsse früher sterben.

Üble Unterstellung: Zu späte Facharzttermine für Kassenpatienten

Seit Anfang 2016 wurden die kassenärztlichen Vereinigungen vom Gesetzgeber dazu gezwungen, so genannte Termin-Service-Stellen einzurichten. Millionen Euro bundesweit wurden von dem Geld abgezweigt, mit dem eigentlich Medizin bezahlt werden sollte, um eine Zusatzbürokratie aufzubauen. Wer vom Hausarzt eine Überweisung mit einem Sondercode (Dringlich) erhält, kann da anrufen und bekommt einen Facharzttermin vermittelt. Die Fachärzte sind dazu verdonnert, Termine dafür freizuhalten. Unsere werden nicht ausgenutzt - für uns der beste Beweis dafür, dass wirklich dringliche Behandlungen schon immer und auch weiterhin zwischen den überweisenden Haus- und Fachärzten und uns zeitgerecht gesteuert werden. Und zwar unabhängig von der Versicherung.

Wir nehmen gerne Stellung. Die Fragen sind offensichtlich:

  • Gibt es eine unterschiedliche Behandlung von Kassen- gegenüber Privatpatienten?
  • Wenn ja: warum eigentlich?
  • Und: wie gehen wir im Hämatologisch-onkologischen Schwerpunkt damit um?
  • Was weiss man bisher über die Terminservicestellen?

Sie merken längst: Die Sache ist mal wieder kompliziert. Das System, nach dem errechnet wird, was wir Ärzte für die Behandlung von Kassenpatienten bezahlt bekommen, ist kaum zu verstehen. Es führt aber ständig dazu, dass Leistungen, die wir aus medizinischen und ethischen Gründen selbstverständlich erbringen, nicht bezahlt werden. Keineswegs gibt es definiertes Geld für definierte Leistung, wie es überall anderswo in der Wirtschaft üblich ist. Dies gilt nach wie vor, wenn auch verdeckter, nach verschiedenen Reformen der Berechnung kassenärztlicher Vergütung. Diese Verrücktheit ist nicht von uns gewollt, sondern wird uns von der Politik aufgezwungen. Wichtigster Grund: Auf die eine oder andere Weise ist die Politik auf Kostenbegrenzung im Gesundheitswesen angewiesen, also eine Budgetierung, die mehr oder weniger offen greift. Ihre Folgen muss verstehen, wer Kritik üben will.

Hintergrundinfo: Budgetierung kassenärztlicher Leistungen

Vereinfacht: Für alle in Hamburg wohnenden Versicherten zahlen die Kassen eine vorab verabredete Menge Geldes pro Jahr an die Verwaltung der Kassenärzte, an die Kassenärztliche Vereinigung (KV). Die Aufteilung der Summe ist Sache der KV. Sie muss die Probleme lösen, die sich im Detail ergeben. Die Kassen sind fein raus und behaupten immer, ihre Versicherten seien rundum versorgt. Die KV hat jetzt zwei Möglichkeiten: Entweder verteilt sie nachtäglich das Geld so, dass derjenige, der viel gearbeitet hat, anteilig viel erhält, und derjenige wenig erhält, der wenig gearbeitet hat. Wie hoch sein Anteil ist, lässt sich natürlich erst berechnen, wenn zusammengezählt ist, wie viele Leistungen von allen zusammen erbracht wurden. Jedenfalls erfährt der Arzt so immer erst ein halbes Jahr im Nachhinein, was die Arbeit gebracht hat. Klar, dass ein solches System Probleme macht: Es reizt dazu an, unnötige Behandlungen vorzunehmen und abzurechnen, und gleichzeitig kann der Arzt nicht kalkulieren. Die Gefahr ist erheblich, dass er im Nachhinein noch nicht einmal seine Kosten wieder hereinbekommt. Eine Vielzahl von Regelungen wurde erdacht, diese Nachteile auszugleichen.– Letztlich hat das nie richtig geklappt.

Die zweite Möglichkeit, die vom Prinzip her jetzt eher gelten soll, besteht logischerweise darin, dass für definierte Leistungen definierte Preise verabredet werden – wie überall sonst in der Wirtschaft. Wenn es aber nur eine begrenzte Summe Geldes zu verteilen gibt (Budget), muss zwangsläufig die Gesamtleistungsmenge für die Gesamtzahl der Kassenärzte begrenzt werden –- das ist simpelste Mathematik. So lässt sich verstehen, dass es in diesem System Regeln geben muss, die für den einzelnen Arzt eine Ausweitung der Leistungsmenge oberhalb bestimmter Grenzen unattraktiv machen soll: Wer noch mehr arbeitet, soll zumindest nicht beliebig mehr Geld verdienen können: Es ist ja keines mehr da, wenn man die Preise halten will, also in Zeiten der ständig als Begründung ausgerufenen Wirtschaftskrise darauf achten muss, volkswirtschaftliche Kostenblöcke stabil zu halten. Jede Regierung der letzten Jahrzehnte ist mit dieser Konfliktlinie faktisch gleich umgegangen, egal, welche Namen man auf die Budgets gepappt hat (Regelleistungsvolumen, Qualitätsbezogenes Zusatzvolumen, ..).

Die Behauptung der Gesundheitspolitiker, die Ärzte würden durch die neue Gesundheitsreform 2009 (sog. "Euro-EBM") echtes Geld verdienen, muss man leider bis zum Beweis des Gegenteils als glatte Volksverdummung beurteilen. Preise in Euro auszuweisen, ohne Budgetierungen wirklich aufzuheben, bleibt Etikettenschwindel: Solange es darauf hinausläuft, dass das System die Bezahlung für Mehrleistung bestraft, kommt es nicht darauf an, ob Punkte angesammelt und nach veränderlichem Punktwert bezahlt werden, oder ob Preise in Euro nur solange bezahlt werden, bis man vorgegebene Obergrenzen erreicht hat.

Seit Mitte 2010 wissen wir: Eine traurige Bestätigung hat diese Kritik erfahren in den sogenannten qualitätsbezogenen Zusatzvolumina. Hatte es mit Einführung des Bewertungsmaßstabs 2009 geheißen, dass es so genannte freie [= nicht budgetierte] Leistungen gibt, deren Bezahlung in Euro erfolgt, wenn die Leistung erbracht wird, so ist in der Folge sehr rasch klar geworden, dass dieses Versprechen nicht zu halten ist. Stattdessen wurden seit Mitte 2010 weitere Regularien eingeführt, die aus den freien Leistungen wieder budgetierte Leistungen werden ließen.

Quersubventionierung

Sie sollten –- egal ob Kassenpatient oder Privatpatient -– noch eines wissen: Die Einnahmen in den Arztpraxen sind im Kassenbereich limitiert (s.o.) und ihre Summe steigt weitaus langsamer als die Kosten. Das gilt auch für die Einnahmen aus der Behandlung von Privatpatienten. Was aber demgegenüber Versorger, Angestellte, Pharmazeutische Industrie, Zulieferer, etc. verdienen wollen, ist ja nicht an Budgets gebunden - und die halten "ganz normal" die Hand auf, wie auch jeder private Verbraucher weiß - Beispiel: Energiepreise, Mieten, oder Gewinne von Banken.

Fakten: Zwischen 1983 und 2005 sind die Gebühren in der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (also in dem Katalog, nach dem Privatpatienten ihre Rechnungen erhalten) um 14 Prozent angehoben worden. Im selben Zeitraum sind die Betriebsausgaben um 72,5 Prozent gestiegen [Quelle: Berechnungen des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung, lt. Dt. Ärzteblatt 103 Heft 9 S. A507]. Diese Quelle hat nicht fortgeschrieben, um wie viel die Kosten seit 2005 gestiegen sind. Die Einnahmen je Leistung sind nicht angepasst worden.

Alle Analysten sagen uns, dass heutzutage nur wenige Praxen wirtschaftlich überleben würden, wenn sie allein auf Einnahmen aus dem kassenärztlichen Bereich angewiesen wäre. Es gibt eine Quersubventionierung: Nur solange Einnahmequellen wie Privatpatienten vorhanden sind, bleibt es attraktiv, auch Kassenpatienten zu behandeln. Fairerweise muss man sagen, dass viele Praxen andererseits nicht existieren würden und dann natürlich auch Privatpatienten nicht behandeln würden, wenn sie keine Kassenpatienten hätten, die immerhin im Schnitt rund 90% der Erkrankten ausmachen.

Wirtschaftliche Vernunft gebietet aber jedem Betrieb, sich um die Einnahmequelle außerhalb der Budgetlimits zu kümmern. Der Arzt im marktwirtschaftlichen System ist nicht schuld daran, sondern durch die Regeln des Wettbewerbs selbstverständlich dazu angehalten, für den Privatpatienten attraktiv zu sein. Das mag in Einzelfällen für den Kassenpatienten nicht schön sein, aber es wäre zu billig, dies den Ärzten vorzuwerfen.

Was wir machen

Wir vergeben Termine nach Kriterien medizinischer Dringlichkeit. Wenn wir erkennen, dass es um Situationen geht, bei denen Zeit ein kritischer Faktor sein könnte, sind wir sehr schnell. Wir haben bisher nie danach gefragt, wie Patienten versichert sind, um dies zu entscheiden. Und dies wird auch so bleiben.

Gleichzeitig haben wir selbstverständlich ein erhebliches Interesse, Privatpatienten einen angemessenen Service zu bieten. Warum dies so sein muss, hoffen wir verständlich gemacht zu haben.

 

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