HÄMATOLOGISCH ONKOLOGISCHER SCHWERPUNKT
Dres. Müller-Hagen | Bertram | Graefe | Kollegen

Regress wegen unzulässiger Verordnung

Es gibt Situationen, die es uns schwer machen, emotionslos und objektiv zu bleiben: Wenn die Kassen uns nachträglich "auffordern" [verklagen], Medikamente aus eigener Tasche zu bezahlen, die wir einige Jahre zuvor Patienten verschrieben haben. Bei uns ein seltenes Problem, zum Glück. Wo die Fallstricke sind und wie wir damit umgehen:

Gründe für Regress

Teils hebt die Rechtsprechung darauf ab, dass der Arzt eine Art Funktion als Treuhänder des Krankenkassenvermögens habe. Das hat Konsequenzen: Wenn der Treuhänder "zu viel" des ihm anvertrauten Geldes ausgibt [durch Ausschreiben von Rezepten], kann der Besitzer [die Kasse] sich am Vermögen des Treuhänders schadlos halten und sein Geld zurück holen - also: Die Kasse fordert den Preis für das dem Patienten längst verabreichte Medikament vom Arzt zurück, wenn sie teils mehr als ein Jahr später zur Ansicht gelangt, ihr sei durch eine Verschreibung ein Vermögensschaden zugefügt worden.

Ferner - und das ist bisher wohl der häufigste Ansatz der Kassen - ist der Vertragsarzt (="Kassenarzt") durch seinen Vertrag mit den Kassen dazu verpflichtet, die Versicherten der Kassen "wirtschaftlich" zu versorgen. Der Begriff der "Wirtschaftlichkeit" wird nun gelegentlich gegen den Arzt gerichtet: Die Kasse kann behaupten, eine Verordnung sei unwirtschaftlich gewesen. Dadurch sei ihr ein Schaden zugefügt worden. Sie darf dann diese Kosten vom verschreibenden Arzt zurück fordern.

Prinzipiell kann dies alle Medikamente betreffen. Natürlich gibt es eine zum Glück breite Palette wenig strittiger Anwendungen und auch bei niedrigpreisigen Präparaten ist weniger wahrscheinlich, dass sich Prüfer die Mühe machen und versuchen, dem Arzt ein Regressverfahren anzuhängen.

Der so genannte "off label use" ist in der Onkologie theoretisch die bedeutendste Quelle von Regressproblemen. Die Verschreibung von Medikamenten für einen Zweck, bei dem sie funktionieren, für den der pharmazeutische Unternehmer aber die Zulassung nicht beantragt hat, muss zu einem individuellen Prüfprozess führen, wie stichhaltig die wissenschaftlichen Argumente für die jeweilige Verschreibung sind.

Regressrisiken bei der Verschreibung müssen also besonders abgewogen werden bei

  •  "off label use"
  • Verschreibung von nicht verschreibungspflichtigen Präparaten; dies kann bei strittiger Interpretation von Ausnahmeregeln der Fall sein
  • besonders teuren Medikamenten
  • Verschreibung von Originalpräparaten, wenn es bei gleichem Inhaltsstoff preiswertere Nachahmerpräparate gibt.
  • Verschreibung von Medikamenten ohne Zulassung in der EU

Regressverfahren haben dann Aussicht, abgewehrt zu werden, wenn es wissenschaftliche Daten gibt, aus denen hervorgeht, dass die von der Kasse ins Feld geführte billigere Lösung ("wirtschaftliche Verschreibungsweise") im jeweiligen Falle medizinisch nicht angemessen wäre. Dies ist nebenbei einer der Gründe dafür, dass wir uns bewusst als "Schulmediziner" verstehen: Wir legen Wert darauf, auf Grundlage von mit nachvollziehbaren Methoden erarbeiteten Erkenntnissen Entscheidungen zu treffen.

Wie wir damit umgehen

Wir müssen erkennen, dass aus Gründen der Kostenkontrolle (auch wenn sie aus anderen Ursachen nicht gelingt) die Politik ein Interesse daran hat, die Ärzte unter ständiger Bedrohung zu halten. Am Prinzip wird sich voraussichtlich so bald nichts ändern. Teils leben wir einfach damit, verdrängen die Rechtslage, freuen uns über die Erfahrung, dass Regresse selten sind und schieben das auf die gute Qualität unserer Arbeit. Teils sehen wir uns aufgefordert, nicht aus diffuser Sorge vor Regressen von vornherein nur an billige Lösungen zu denken.

Da wir die wirtschaftliche Existenz der Praxis nicht nicht aufs Spiel setzen wollen, müssen wir immer dann, wenn wir eine mögliche Regressdrohung der Kassen voraussehen, uns sehr genau fragen: Reicht die wissenschaftliche Grundlage [also nicht etwa unsere Erfahrung, sondern die formale Beweisbarkeit] für unsere Verschreibung aus? Gibt es kein gleich gutes Nachahmerpräparat? Wenn das der Fall ist [also: Beweis liegt vor, kein anderes Mittel zugelassen], gehen wir bewusst das Risiko eines Regresses ein und verschreiben.

Andersherum müssen wir bei strittiger oder unklarer Datenlage entscheiden, nicht zu Lasten der Kasse zu rezeptieren. Das heißt: wir würden ggf. ein Privatrezept ausstellen.

Was die Patienten davon mitbekommen

Meist nichts. Wenn wir die wissenschaftliche Zulässigkeit einer Verschreibung für klar halten, erfolgt die sofortige Verschreibung. Das ist der häufigste Fall. In Einzelfällen stellen wir Anträge beim Kostenträger. Nahezu nie ist unser Rat an Patienten, Kosten selbst zu tragen.


 

 

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