HÄMATOLOGISCH ONKOLOGISCHER SCHWERPUNKT
Dres. Müller-Hagen | Bertram | Graefe | Kollegen

IGEL (Selbstzahler-Geschäft) - unsere Position:

Auf Krankenschein nicht zu haben: "Individuelle Gesundheitsleistungen" (IGEL). Sinnvolles Angebot einer bewiesenermaßen nützlichen Maßnahme oder Vermarktung von nutzlosen oder abstrusen Dingen? Winken mit Versprechungen gegen Bares - im Angesicht der immer prinzipiell lebensbedrohlichen bösartigen Erkrankungen, um die wir uns im hämatologisch-onkologischen Schwerpunkt kümmern?

IGEL = „Individuelle Gesundheitsleistungen“

Angenommen, wir böten einem Krebspatienten IGEL-Leistungen an –- könnte er ohne Angst vor Nachteilen ablehnen? Oder müsste nicht ein Krebspatient, wenn er sich entscheidet, nicht zu kaufen, was ihm sein Doktor anbietet, fürchten, dass er nun kürzer oder schlechter zu leben hat? Solche Konflikte dürfen nicht entstehen. Aus diesem Grunde haben wir uns dagegen entschieden, in nennenswertem Ausmaß Leistungen anzubieten, die nicht von den Krankenkassen getragen werden.

Damit ist auch gesagt, dass nach unserer Auffassung in Deutschland sehr weitgehend durch die Gesetzliche Krankenkasse das finanziert wird, was sinnvoll ist.

Wir scheuen uns andererseits nicht, im Einzelfall zu begründen und zu beraten, wenn von uns für angebracht gehaltene Maßnahmen nur gegen private Bezahlung erhältlich sind. Sie würden allerdings feststellen, dass es sich dann mehrheitlich um Maßnahmen handelt, mit deren Erbringung wir keinerlei wirtschaftliche Verflechtungen hätten.

Medikamente, die nicht bezahlt werden

Konkret könnte dies (außer Vorsorgediagnostik) am ehesten Medikamente betreffen, deren Verschreibung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenkasse uns die Regeln verbieten. Da wir keine Apotheker sind, hätten wir aber in so einem Falle kein wirtschaftliches Interesse daran.

Nur selten werden von den gesetzlichen Kassen gerade die ganz hochpreisigen Krebsmedikamente nicht bezahlt. Manchmal erleben wir geradezu eine "verkehrte Welt": Da würden wir Substanzen auf Rezept verschreiben dürfen, die viele Tausend Euro kosten, mit in unseren Augen einem Maß an Nutzen, das in keinem angemessenen Verhältnis zum Preis steht - zugleich wird uns viel Bürokratie beispielsweise um vergleichsweise preiswerte Schmerzmittel aufgezwungen. Wir können aber noch immer feststellen, dass wir nahezu nie Kassenpatienten raten müssen, große Summen eigenen Geldes in die Hand zu nehmen, um Medikamente zu zahlen, die von der Kasse nicht getragen werden.

Diagnostik, die nicht bezahlt wird

In zwei wesentlichen Bereichen kann es nach unseren Beobachtungen dazu kommen, dass wir befürworten könnten, diagnostische Leistungen in Anspruch zu nehmen, die nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung abgedeckt sind - und hieran zeigt sich zugleich, wie kompliziert die Verhältnisse sind:

PET

Da ist zum einen die Kombination aus PET (Positronen-Emissions-Tomographie) mit CT (Computertomographie): Bildinformationen über Tumorstoffwechsel, kombiniert mit Bildinformationen über Tumorgröße, vereint im PET-CT, können in einigen Fällen die Behandlungsstrategie verändern. Manchmal bestätigen sie allerdings nur, was man auch so gewusst hätte. Manchmal müssen sie als unsicher in ihrer Aussagekraft eingestuft werden. Sie führen auf diagnostische Umwege, wenn eine Deutung von weitergehender Krebsausbreitung zu zusätzlichen beweisenden Entnahme von Gewebsproben zwingt. Kurzum: Keineswegs selbstverständlich muss Diagnostik immer mit PET-CT gemacht werden, keineswegs ist ein PET grundsätzlich die überlegene Methode.

Wohl aber hat es im Alltag gelegentlich seinen Platz. Die Gremien, die darüber befinden, was die Kassen bezahlen müssen, legen sehr hohe Maßstäbe an und fordern Forschungsergebnisse, die den Nutzen der Methode bei dem jeweiligen Tumortyp in der jeweiligen diagnostischen Situation nachweisen müssten. Nicht immer sind solche Untersuchungen überhaupt gemacht worden, aber Erfahrungen oder fachliche Vernunft können dennoch dafür sprechen. Uns erscheint es manchmal wie eine Verhinderungspolitik und es kommt vor, dass wir die Patienten fragen, ob sie die rd. 1300€ investieren wollen und können. Wir führen PET-CT nicht selbst durch.

Genanalyse und Rückfallrisiko

Und dann verdient die moderne Gendiagnostik mit Prognosetests erwähnt zu werden. Der Gedanke liegt nahe: Kann man in Krebszellen Genveränderungen nachweisen, von denen man weiss, sie zeigen ein hohes Risiko an, dass nach eigentlich erfolgreicher Krebsoperation dennoch Metastasen auftreten? Kann man genau diejenigen Kombinationen solcher Genveränderungen gezielt aufspüren, um den wenigeren Betroffenen zu einer vorbeugenden Chemotherapie zu raten, aber dem größeren Anteil der Operierten, die diese Veränderungen nicht im Tumor haben, eine vorbeugende Chemotherapie zu ersparen? Ist dann auch bewiesen, dass diejenigen tatsächlich keinen Nachteil davon haben, keine Chemotherapie zu erhalten?

Es gibt im Bereich der Brustkrebsbehandlung eine Reihe solcher Teste. In vielen Fällen erscheinen sie unnötig, weil das besonders hohe oder besonders niedrige Risiko auch anhand anderer Parameter klar ist. In anderen Fällen schienen sich die Beweise zu häufen, dass sie nützlich sind. Teils sind sie in den USA oder in Großbritannien in den dortigen Erstattungssystemen anerkannt. Wir erleben in Deutschland hohe Hürden für die Kostenübernahme durch die Kassen. Andererseits: wenn unsere Profis in zuständigen Gremien zum Schluss kommen, dass der Nützlichkeitsbeweis noch nicht ausreicht - wie soll das ein einzelner Onkologe "an der Front" besser wissen? Wir führen Gentests nicht selbst durch.

Vermeidung von Haarverlaust durch Kopfhautkühlung

Wir haben seit Anfang 2017 die Möglichkeit, in einigen Fällen - abhängig von der Art der Therapie und dem bestehenden Haarwuchs - durch eine intensive Kühlung der Kopfhaut auf ca. 5 Grad mittels eines speziellen Gerätes Haarausfall durch Chemotherapie abzumildern. Dadurch entstehen Zusatzkosten, die wir weitergeben wollen. 01/17 ist das im Aufbau und wir sammeln auch mit der Gemengelage aus ethischen und kaufmännischen Aspekten Erfahrung, so dass an dieser Stelle bewusst nichts über Preise steht. Formal handelt es sich um eine IGEL - Leistung, die wir anbieten.

Nachweis des Nutzens, Vermeiden von Schäden

Der wichtigste Maßstab bleibt für uns, dass die in Frage stehende Vorgehensweise den Nachweis des Nutzens erbracht haben muss. Der Anspruch an uns selbst ist dabei, in unserer Beratung sehr transparent und unmissverständlich zu sein - umso mehr, wenn es um teure Verfahren oder Entscheidungen von großer Tragweite geht.

So manche im Umfeld der Krebsbehandlung andernorts befürwortete Selbstzahlerleistung aus dem Bereich der Komplementärmedizin ist unseres Erachtens nicht gut genug erforscht, um von uns sicher empfohlen werden zu können. Das bedeutet, dass wir selber sie nicht anbieten, also keine IGEL-Leistung daraus konstruieren. Hierzu gehören insbesondere Infusionen mit hochdosierten Vitaminen. Mit der Theorie über die Nützlichkeit von Antioxidantien wird andernorts richtig Geld gemacht. Wir sehen einen Mangel an Beweisen bis hin zu Gefahren.

Trotzdem sprechen wir gerne mit unseren Patienten, wenn sie überlegen, sich nicht-schulmedizinischen Maßnahmen zu unterziehen. Wir möchten eine Chance haben, Situationen zu erkennen, in denen sich solche Maßnahmen nicht mit unseren Therapien vertragen würden. Wir erleben in der Beratung auch gelegentlich, dass wir unsere Patienten vor eindeutig sinnlosen Ausgaben schützen können - wenn Vorschläge gemacht, werden, die wir für medizinisch gefährlich halten. Auch da möchten wir warnen können.
 

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