Das Rektumkarzinom wird auch als Mastdarm- oder Enddarmkrebs bezeichnet. Diese Krankheit breitet sich im letzten Abschnitt des Dickdarms aus – in den 15cm Darm unmittelbar vorm Schließmuskel. Er entsteht dort, wo der Körper Stuhlmengen sammelt, sie hält, und uns mit Hilfe dieses Reservoirs ermöglicht, mit rund ein bis zwei Stuhlgängen pro Tag auszukommen.

Der Enddarmkrebs tritt in den meisten Fällen nach dem 50. Lebensjahr auf. Er ist etwa fünfmal seltener als die sehr ähnlichen Krebserkrankungen des Dickdarms. Besonderheit: Während man für die Verdauungsfunktion ohne Weiteres auf viele Zentimeter Dickdarmlänge verzichten kann, führt das Herausnehmen von Enddarm häufig zu nicht vollständig ausgleichbaren Funktionsverlusten – es kann beispielsweise dazu kommen, dass eine Heilung zwingend erfordert, den Schließmuskel mit zu entfernen. Dann wird für einen künstlichen Darmausgang gesorgt werden müssen. Zum Glück ist das gar nicht so oft nötig. Und wenn doch, so berichten die Betroffenen ganz überwiegend, dass das Leben weniger beeinträchtigt weitergeht, als sie gefürchtet hatten.

Entstehung von Enddarmkrebs

Was Entstehungsrisiken angeht, ist die Situation recht ähnlich wie beim Dickdarmkrebs. Ein geringer Teil der Betroffenen ist familiär (genetisch) belastet. Überwiegend spielen bei Enddarmkrebserkrankungen die Gewohnheiten der Nahrungsaufnahme eine Rolle. Vor allem der regelmäßige Verkehr von rotem Fleisch (Rind und Schwein) wird als Risikofaktor angesehen. Aber auch intensiver Alkoholkonsum, Rauchen oder Fettleibigkeit werden den Risikofaktoren des Rektumkarzinoms zugerechnet.

Wie beim Kolonkarzinom, so spielen auch beim Rektumkarzinom zunächst noch gutartige Polypen eine entscheidende Rolle: Man könnte sie im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen leicht finden und leicht entfernen. Ohne Krebsvorstufe entsteht dann kein Krebs. Nach Jahren entarten Polypen aber und werden zu einem kompliziert zu behandelnden Krebs.

Vorbeugung gegen den Enddarmkrebs

Der Lebensstil kann helfen, dem Rektumkarzinom vorzubeugen. Gesunde Ernährung, regelmäßige körperliche Bewegung und das Vermeiden von Fettleibigkeit scheinen das Risiko senken zu können. Aber auch Früherkennung kann eine Rolle spielen: Wer regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen wahrnimmt, bei dem kann die Krankheit schon als Vorstufe oder noch im frühen Stadium erkannt werden.

Therapie des Enddarmkrebses

Anders als beim Dickdarmkrebs ist es beim Enddarmkrebs nicht mit dem einfachen Herausschneiden getan. Ein hoher Anteil der Betroffenen weist Tumorstadien auf, die durch eine starke Neigung zu Rückfällen nach einer alleinigen OP gekennzeichnet sind; es sind (als "T3" codierte) durch eine natürliche Barriere schon durchgewachsene Ursprungstumore. Rückfälle, also wiederkehrende Krebsknoten meist schon wenige Jahre nach der vermeintlich heilenden ersten OP, in Nähe von Blase und Steißbein wären in einer erneuten OP häufig nur unvollständig entfernbar und verursachen Schmerz und Siechtum. Daher sind Behandlungskonzepte darauf ausgerichtet, die Sicherheit vor solchen ursprungsortnahen Rückfällen von vornherein zu optimieren.

In der Regel wird das durch eine Kombination aus Bestrahlung mit Chemotherapie vor der OP, und durch eine nach bestimmten Regeln durchzuführende OP erreicht. Auch wenn man intuitiv meint, die OP müsse doch je eher, desto besser sein – die Reihenfolge umzukehren und die OP erst im Anschluss zu machen, wenn die anderen Behandlungsmethoden bereits den Tumor verkleinert haben, hat die Erfolge erheblich verbessert. Daher ist in vielen Fällen die Therapie des Enddarmkrebses durch eine viele Monate dauernde Abfolge von Bestrahlung, Chemotherapie, OP, und nicht selten erneuter Chemotherapie gekennzeichnet. Immer bleibt dabei ein wichtiges Ziel, die Reservoirfunktion des Enddarms und den Schließmuskel zu erhalten, und das vor allem auch auf eine Weise zu machen, dass deren Funktion aufrecht erhalten wird. Es verschlechtert nämlich ein zwar erhaltener, aber geschädigter Schließmuskel, der nicht dicht hält, die Lebensqualität weit schlimmer, als ein künstlicher Darmausgang, mit dem man gelernt hat umzugehen.

Eine neue Entwicklung, die etwa seit 2020 für "schwere Fälle" zum neuen Standard wird, ist die so genannte "TNT", die total neoadjuvante Therapie. Hier wird das Konzept, die OP erst ganz zum Schluss vorzunehmen, auf die Spitze getrieben, indem die intensive Chemotherapie, die man über mehrere Monate nach der OP zu geben pflegte, nun zwischen Bestrahlung und OP auch noch vor die OP gezogen wird. Man hat gesehen, dass dadurch die Heilungsraten steigen.

Wenn eine Metastasierung festgestellt werden muss, liegt eine schlimme Situation vor. Mehr oder weniger für alle Krebsarten gilt, dass ab diesem Zeitpunkt eine Heilung unwahrscheinlich wird. Man muss im Einzelfall überlegen, wie damit umzugehen ist. Nicht selten kommt man zur Entscheidung, die Krebsmetastasen mit Hilfe von Medikamenten (Chemotherapie, Antikörper, Immuntherapie) oder auch durch Strahlentherapie oder Operationen zu bekämpfen, um möglichst wenig unter Krebs bedingten Problemen leiden zu müssen – und natürlich: um Lebenszeit zu gewinnen.

Besonderheit auch beim Rektumkarzinom, ähnlich wie beim Kolonkarzinom: Eine Streuung in die Leber oder Lunge sollte genau diagnostiziert und in einigen Fällen aggressiv angegangen werden – es kann sich lohnen, denn anders als üblich sagen uns die Statistiken, dass rund ein Drittel der so Betroffenen dann doch noch geheilt werden können.

Neue Trends in der Therapie des Enddarmkrebses

"Heilung ohne OP?" Die so genannte total neoadjuvante Therapie kann im Einzelfall auch dann angewendet werden, wenn das Ziel ist, durch Strahlenchemotherapie und Chemotherapie bereits den Tumor zu vernichten, so dass auf die OP verzichtet werden kann. Damit verbindet sich in Einzelfällen die Hoffnung, den Schließmuskel nicht entfernen zu müssen, obwohl der befallen war und man normalerweise um einen künstlichen Darmausgang nicht herumkommen würde. Das ist kein Standardvorgehen. 

Ein wichtiger Trend 2022 ergibt sich aus der Erkenntnis, dass bestimmte genetische Veränderungen im Krebsgewebe von Enddarmkrebsen eine extrem hohe Empfindlichkeit voraussagen gegenüber Immuntherapien. Wenn hochgradige Reparaturdefekte vorliegen, die Krebszellen also besonders schlecht in der Lage sind, ihr genetisches Material intakt zu halten ("MSI high"), dann können Medikamente aus der Gruppe der so genannten Immuncheckpointinhbitoren (Furore gemacht hat in Fachkreisen das Medikament Dostorlimab in diesem Zusammenhang) so wirksam sein, dass man im Einzelfall um die OP herumkommen kann. Das ist kein Standardvorgehen.

Streng genommen sind das nach wie vor Forschungsfragen, deren Ergebnisse besser bestätigt werden sollten. Andererseits bewerten wir die Datenlage als soweit gefestigt, dass man in Einzelfällen abwägen sollte, ob und unter welchen Bedingungen (extrem genaue Kontrollen!) ein solcher Versuch vertretbar und ausreichend ungefährlich wäre. Um keine Missverständnisse aufkommen zu lassen: Wir denken nach wie vor, dass sichere Heilung Vorrang haben sollte. Und wir sagen klar, dass jeder Eingriff am Enddarm, auch Bestrahlung mit Chemotherapie ohne OP, ein nennenswertes Risiko birgt, dass der Schließmuskel beeinträchtigt bleibt, dass die Schleimhaut chronisch empfindlicher wird, dass das Stuhlgangsverhalten nicht wieder so wird wie in gesunden Tagen.

Angebote unserer Praxis für Patienten mit Rektumkarzinom

In der Regel wird die spezielle Diagnostik im Krankenhaus durchgeführt. Die interdisziplinäre onkologische Konferenz („Tumorboard“), an der wir auch teilnehmen, klärt das Behandlungskonzept und bindet die verschiedenen an der Behandlung beteiligten Spezialisten ein, wenn der angestrebten OP eine Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie vorangestellt werden soll. Meist ist unmittelbar danach in unserer onkologischen Verantwortung ambulant die Abfolge der Behandlungsschritte zu koordinieren. Für uns ist das Routine in einem eingespielten Team zusammen mit Strahlentherapie-Praxen, auf deren unproblematischen Ablauf wir auch ein wenig stolz sind. In diesem Stadium der Behandlung verstehen wir uns vor allem als Lotsen. Die Chemotherapie erfolgt vergleichsweise nebenbei.

Nach der OP kann das anders sein. Bedrohlichkeit, Rückfallrisiko und Empfehlungen zu weiterer Chemotherapie werden erneut in der Tumorkonferenz beraten, und manchmal gibt es Gründe, die Chemotherapie zu intensivieren.

Liegen Metastasen vor, können medikamentöse Therapien das Leben teils beträchtlich verlängern und Symptome bessern – wie beim Kolonkarzinom. Das können wir fast immer ambulant anbieten. Wir begleiten unsere Patienten auch, wenn die Behandlung von Schmerzen oder anderen durch den Krebs verursachten Symptomen das Ziel ist.