HÄMATOLOGISCH ONKOLOGISCHER SCHWERPUNKT
Dres. Müller-Hagen | Bertram | Kollegen

Heilen, verzögern, verhindern - über Behandlungsziele

Erreichbares erkennen, Gewünschtes besprechen, Therapie danach ausrichten. Adjuvant? Neoadjuvant? Curativ? Palliativ? Supportiv? Mit diesen Begriffen beschreiben die Onkologen die Zielrichtung der Behandlung. Wenn Sie oder jemand Ihnen nahe stehendes von einer bösartigen Erkrankung betroffen sein sollten, werden Sie früher oder später mit vielen der genannten Begriffe konfrontiert, so dass diese Zeilen vielleicht die Orientierung erleichtern. Es geht um

  • Adjuvante (=adjuvant intendierte) Therapie
  • Neoadjuvante Therapie
  • Konsolidierende Therapie
  • Kurative Therapie
  • Palliative / palliativ intendierte Tumortherapie
  • Palliativmedizin / "palliative care" / palliativmedizinische Betreuung
  • BSC "best supportive care"
  • Supportive Therapie - noch eine Begriffsüberschneidung

Eines sollte man dabei nie vergessen: Immer wird es darum gehen, passend zur individuellen Situation die richtigste Vorgehensweise zu finden. Eine, die für den Betroffenen, aber auch für die Tumorerkrankung in ihrer Bedrohlichkeit passt. Dazu wird der Onkologe den Patienten mit Ansichten, Zielen und Bedingungen kennen lernen müssen, aber auch Informationen über Art und Ausbreitung der bösartigen Krankheit benötigen.

Adjuvante (=adjuvant intendierte) Therapie

Der Begriff „adjuvant“ wird besonders dann angewendet, wenn man deutlich machen möchte, dass zwar eine Behandlungsart mit sehr hoher Wirksamkeit (meist die Operation) bereits erfolgreich durchgeführt wurde, aber weitere Schritte jetzt das Ergebnis noch verbessern oder sicherer machen sollen, wie beispielsweise zusätzliche Chemotherapie, Strahlentherapie, oder deren Kombination. Die adjuvante Therapie hat also vorbeugenden Charakter („"zur Sicherheit"“) - ohne dass es eine Erfolgsgarantie geben kann.

Häufig werden adjuvante Chemotherapien beim Mammakarzinom (Brustkrebs), beim Kolonkarzinom (Dickdarmkrebs) und beim Rektumkarzinom (Enddarmkrebs), in bestimmten Fällen auch beim Bronchialkarzinom (Lungenkrebs) eingesetzt. Wir bemühen uns, unseren Patienten individuelle Zahlen zur Effektivität der Maßnahmen zu nennen, wenn sie dies wissen möchten.

Rechenbeispiel

Hintergrund: Bei manchen Erkrankungen kommt es statistisch gesehen leider trotz einer vollständigen Operation nach einiger Zeit zu einem Rückfall, häufig mit Tochtergeschwülsten. Man nimmt an, dass dies durch Krebszellen verursacht wird, die bereits lange vor Entdeckung der Erkrankung und vor dem erstem Behandlungsschritt (vor der OP) sich vom Tumor gelöst haben und "schlafend" und als Einzelzelle nicht entdeckbar nicht erfasst worden sind. Man kann dem einzelnen Patienten daher auch nicht ansehen, ob gerade er derjenige ist, bei dem eine solche nicht erkennbare kleinste Streuung stattgefunden hat. Weil man die adjuvante Therapie ja gerade dann einsetzt, wenn mit üblichen Methoden bereits kein Tumor mehr nachweisbar ist, kann man bei ihr ebenfalls prinzipiell nie messen, ob sie ihren Zweck erfüllt.

Von großer Wichtigkeit bei adjuvanten Chemotherapien ist, dass sich mit ihnen keinerlei Versprechen verbinden lassen, ob sie im Einzelfall auch nützen. Dass sie angeboten werden, ist immer die Folge des statistischen Nachweises, dass sie im Prinzip (im statistischen Durchschnitt) nützen könnten. Das bedeutet, dass es Patienten gibt, die wir adjuvant behandeln, die aber dennoch später einen Rückfall erleiden, dass unter den Behandelten eine große Zahl ist, die wir behandeln (und die Nebenwirkungen haben!), die auch ohne diese Behandlung nie einen Rückfall erlitten hätten. Problematisch ist darüber hinaus, dass leider häufig die Zahl derer nicht allzu hoch ist, die durch die Vorbeugung den Rückfall nicht bekommen, der sie ohne Vorbeugung erwischt hätte - im Vergleich zur Menge der "erfolglos" oder "unnötig" behandelt wurden.

Ein Zahlenbeispiel: Rückfallrate 20% = von 100 Patienten, die operiert wurden, werden in 5 oder 10 Jahren 20 an einem Rückfall gestorben sein. Wenn alle 100 eine adjuvante Therapie erhalten, die die Rückfallrate um 30% senkt, dann werden von den 20, die sonst gestorben wären, 6 [=30% von diesen 20] keinen Rückfall haben. 14 werden ihn trotzdem haben. 80 hätten nie behandelt werden müssen, 94 (!) hatten keinen Nutzen von der Behandlung. Unser Problem: Wir wissen nie vorher, welche die 6 sind. Deswegen müssen wir 94 "umsonst" behandeln.

Mit dem Charakter einer Chemotherapie als adjuvant verbindet sich eine wichtige Verpflichtung, die Dosis bzw. Dosiskompromisse und Zeittakt betrifft: Es gibt wissenschaftliche Auswertungen, die gezeigt haben, dass adjuvante Chemotherapie gegen Brustkrebs nur dann die statistisch versprochenen Heilungsverbesserungen erreichte, wenn keine wesentlichen Kompromisse mit der Dosis gemacht worden waren, also wenn die Behandelten trotz möglicher Nebenwirkungen die geplante Menge hatten erhalten können und wenn ebenfalls keine wesentlichen Kompromisse mit dem Zeittakt gemacht wurden.

Möglichst keine Kompromisse in der adjuvanten Therapie

Der vermeintlich viel nettere Doktor, der für die bessere Verträglichkeit ein paar Tage länger zum Erholen ließ und der ein bisschen weniger vom Medikament verordnete, damit alles leichter wurde – der hatte seinen Patientinnen geschadet, weil unterm Strich nur zwar geringere Nebenwirkungen, aber eben gar kein Nutzen blieb. Man vermutet, dass dieses Prinzip auch für andere in adjuvanter Intention eingesetzte Chemotherapie-Protokolle gegen andere Erkrankungen (wie Darmkrebs oder Bronchialkrebs) gilt.

Neoadjuvante Therapie

Nun wird es so kompliziert, dass selbst viele Ärzte den Begriff nicht korrekt benutzen. Gemeint ist: Man kehrt die Abfolge der Behandlungsarten um und fängt nicht so an, wie früher immer. Man beginnt sozusagen mit der adjuvanten (s.o.) Behandlung und führt die klassische und in der Regel am stärksten wirksame Methode (meist die OP) erst im zweiten Schritt durch.

Beispiel Enddarmkrebs

Am deutlichsten wird es am Beispiel: Hat man Enddarmkrebs früher normalerweise operiert und danach den Strahlentherapeuten gerufen, damit er eine nachfolgende Zusatzbehandlung zur besseren Sicherheit (eine adjuvante Therapie – s. oben) macht, so setzt sich inzwischen die Erfahrung durch, dass die Ergebnisse insgesamt besser werden, wenn als erster Schritt eine Mischung aus Bestrahlung und dazu noch Chemotherapie gegeben wird und erst danach das getan wird, was sonst gleich üblich war, nämlich operiert. Im Beispiel ist die Bestrahlung bzw. ihre Kombination mit Chemotherapie als „neoadjuvante“ Therapie zu bezeichnen. Die Wirksamkeit einer neoadjuvanten Therapie kann man im Einzelfall daran messen, dass der Tumor bereits vor der Operation zurückgeht. Insofern unterscheidet sie sich deutlich von der adjuvanten Therapie.

Konsolidierende Therapie

Dieser weniger gebräuchliche Begriff wird meist dann verwendet, wenn eine erste Behandlung (meist OP) erkennbar nicht ausreicht, um die Tumorerkrankung allein zu heilen. Dann wäre die ergänzend eingesetzte "konsolidierende" Maßnahme diejenige, mit der gemeinsam der angestrebte Erfolg wahrscheinlicher erreicht werden kann.

Im Behandlungsalltag: Wenn bei einer OP ein Tumor zwar bei Betrachtung mit dem Auge, nicht aber bei Analyse mit dem Mikroskop sicher vollständig entfernt wurde, muss damit gerechnet werden, dass verbliebene Tumorzellen erstens existieren und zweitens  Ausgangspunkt für einen Rückfall werden. Dann wird manchmal entschieden, den Erfolg der OP abzusichern, durch eine dann als konsolidierend bezeichnete weitere Art der Behandlung, hier eine Strahlentherapie. Ähnliche Überlegungen gelten beispielsweise manchmal für den Einsatz von Chemotherapie nach einer großen OP gegen Eierstockkrebs, die fast nie allein ausreicht.

Kurative Therapie

Mit diesem Begriff wird keine Reihenfolge beschrieben. Vielmehr soll herausgestellt werden, dass die betreffende Behandlung oder Behandlungsfolge (bei der es sich durchaus auch um eine Kombination aus OP und Bestrahlung und Chemotherapie, nicht immer nur um eine alleinige Behandlungsart, handeln kann) realistischer Weise das Ziel der Heilung erreichen kann.

In diesem Begriff ist die Überlegung versteckt, dass zu Gunsten eines solchen (wertvollen und als vorrangig eingeschätzten) Ziels in manchen Fällen ein Patient auch (dem gegenüber weniger wichtige) Nachteile durch die Therapie in Kauf nehmen müsste.

Palliative / palliativ intendierte Tumortherapie

Gegenüber der kurativen Therapie (Ziel: Heilung) wird die Situation unterschieden, in der wenig wahrscheinlich ist, dass durch aktive gegen den Tumor gerichtete Maßnahmen (OP, Bestrahlung, Chemotherapie, Hormontherapie, Antikörper ..) eine Heilung erreicht werden kann: Die palliativ intendierte Therapie ist eine gegen die bösartigen Zellen und Gewebe gerichtete aktive Behandlung und sie hat sehr wohl das Ziel der Verbesserung der Situation, selbst wenn eine Heilung nicht erwartet wird.

Andere immer noch extrem wichtige Ziele als Heilung

Es geht dann um verschiedene Ziele wie Linderung von Beschwerden, Verlängerung der Lebenszeit, Erhalt oder Verbesserung der Lebensqualität, Hinauszögern von Siechtum. Im ersten Moment meint man häufig, es sei klar, dass alle Kraft darauf verwendet werden solle, möglichst lange zu leben. Bald aber merkt man, dass ein Abwägungsprozess gefragt ist. Erfolge gegen die Erkrankung können erzielt werden, aber sie müssen möglicherweise mit Nachteilen erkauft werden: beispielsweise könnten Nebenwirkungen von Chemotherapie der Preis für eine Verlängerung des Lebens sein. Hier müssen Arzt und Patient in jedem Einzelfall abwägen, ob Nachteile durch die Therapie akzeptiert werden sollen bzw. „müssen“.

Im Prinzip dreht es sich meist um die Frage: Sind Nebenwirkungen wahrscheinlich und stehen sie in einem individuell akzeptablen Verhältnis zum statistisch zu erwartenden Gewinn an Lebenszeit und Lebensqualität? Oder: ist denn sicher genug, dass die Behandlung nicht schlimmer als die Krankheit ist? Es liegt auf der Hand, dass Betroffene in unterschiedlichen Lebenssituationen jeweils unterschiedliche Bewertungen haben. Nicht selten kämpfen jüngere Krebspatienten stärker um Lebenszeitgewinne und ältere stellen Erhalt von Wohlbefinden über Zeitgewinn.

Was palliative Therapie nicht ist

Sehr wichtig: Der Begriff „palliative Therapie“ bedeutet nicht, dass der Patient aufgegeben wird. Nicht nach Heilung zu streben bedeutet überhaupt nicht, dass sich die Behandlung nicht lohnt. Pallitiv intendierte onkologische Behandlung bedeutet auch nicht, dass dass der Onkologe denkt, der Patient würde bald sterben. Es mag auch sein, dass trotz des "nur" palliativen Herangehens der Onkologe erwartet, dass der Patient mit dem Krebs leben kann und eines Tages nicht an ihm, sondern mit ihm sterben wird: Wir möchten unbedingt darauf hinweisen, dass Onkologen diesen Begriff ("palliativ") korrekter Weise auch dann verwenden, wenn sie allein schon deswegen ohne den Anspruch der Heilung behandeln, weil sowieso nicht zu erwarten ist, dass das bösartige Leiden zum Tode führt. Schließlich gibt es nicht ganz selten Situationen, in denen man erwarten kann, dass ein Patient trotz eines bösartigen Leidens genauso alt wird, wie ohne es. Was man sich häufig nämlich gar nicht klar macht: So manche Herz-Kreislauferkrankung stellt eine größere Bedrohung dar, als einige Krebsleiden. Besonders gilt dies für manche Prostatakrebse und die sogenannte "Altersleukämie" (CLL), die womöglich lebenslang nie einer Therapie bedürfen.

Palliativmedizin / "palliative care" / palliativmedizinische Betreuung

Während der onkologische Fachbegriff der "palliativ intendierten Tumortherapie" [s. letzter Absatz] beschreibt, dass die Behandlungsmaßnahmen sich gegen die bösartige Erkrankung richten (ohne dass eine Heilung erwartet wird), hat sich ein zum Verwechseln ähnlicher Name eingebürgert, der für eine völlig andere Herangehensweise steht:

Hinter dem Begriff "Palliativmedizin" oder "palliative care" oder "palliativmedizinische Betreuung" steht die grundsätzliche Einstellung, dass Schwerstkranke [und das bezieht sich nicht nur auf Krebspatienten] und ihr betreuendes Umfeld in ihrer letzten Lebensphase am angemessensten dadurch unterstützt werden, dass man alles unterlässt, was Symptome verschlechtert und alles tut, um Symptome zu lindern. "Die letzten Meter so leicht wie möglich machen" mag die Haltung beschreiben. Selbstverständlich kann sich das nicht auf eine optimale Schmerztherapie beschränken, aber sie spielt eine große Rolle. Spirituelle und psychosoziale Gesichtspunkte müssen berücksichtigt werden - der umfassende Blick richtet sich auch auf das Umfeld des Menschen, der auf den Sterbeprozess zuläuft. In aller Regel betreffen diese sich vor allem auf quälende Symptome richtenden Behandlungen kurze Zeitdauern am Lebensende. Palliativmedizinische Betreuung schließt palliativ intendierte onkologische Behandlungsmaßnahmen dabei nicht grundsätzlich aus, aber in der Regel kommt sie zu einem Zeitpunkt, an dem jede gegen das bösartige Leiden direkt gerichtete Maßnahme sinnlos geworden ist, weil die Nachteile vollständig überwiegen würden.

"Palliative Care" ist ein „Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, wie sie mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, korrekte Einschätzung und Behandlung von Schmerzen und anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art“ so die Definition durch die WHO von 2002.

Seit 2007 in Deutschland die spezialisierte ambulante Palliativversorgung SAPV gesetzlich eingeführt wurde, erfolgte ein stetiger Ausbau der Möglichkeiten palliativmedizinischer Betreuung. Für den Einzugsbereich unserer Praxis lässt sich inzwischen (2016) - wie eigentlich für ganz Hamburg - feststellen, dass eine flächendeckende Versorgung mit palliativmedizinischen Angeboten für zu Haus, im Pflegeheim, im Hospiz oder auf stationären Palliativeinheiten gewährleistet ist. Die meisten Onkologen unserer Gruppe sind auch Palliativmediziner, das Albertinen-Krankenhaus hat eine Palliativeinheit, und wir können im Rahmen des PCT ("palliative care team") Patienten zu Haus betreuen. 

BSC "best supportive care"

Wenn die Optionen palliativ intendierter Therapie [s.o.] soweit ausgeschöpft sind, dass der Arzt erkennt, jede mögliche weitere aktive gegen den Tumor gerichtete Maßnahme (Zellgifte, Bestrahlung, Operation..) würde dem Menschen insgesamt nur mehr schaden als nützen, wird er versuchen, seinen Patienten deswegen nicht „aufzugeben“. Supportiv, also unterstützend, kommen durchaus weitere Maßnahmen in Frage, wie beispielsweise Schmerztherapie oder Blutübertragungen. "Best supportive care" beschreibt also, dass sich die Betreuung darauf richtet, die jeweils geeignetste medizinische Unterstützung anzubieten.

Die begriffliche Trennung gegenüber der Palliativmedizin ist unscharf. Supportive Therapie kann in palliativmedizinische Betreuung übergehen. In der Regel verwenden wir den Begriff "best supportive care" eher dann, wenn zwar nicht das Sterben ansteht, wohl aber klar zu erkennen ist, dass jede bekannte Tumortherapie unterbleiben sollte, weil sie mehr schaden als nützen würde. "Die können nichts mehr für mich tun" wäre aber der falsche Blickwinkel. "Unterstützen dann, wenn Symptome es erfordern, ansonsten braucht man im Moment nicht viel zu machen" kennzeichnet die unterliegende Haltung besser.

Supportive Therapie - noch eine Begriffsüberschneidung

Der Begriff der Unterstützung spielt aber keineswegs erst nach Ausschöpfen der gegen das bösartige Leiden direkt gerichteten Maßnahmen eine Rolle. Als Supportiva wird beispielsweise die Medikamentengruppe zusammengefasst, die unterstützend (=supportiv) während einer Chemotherapie zur Abschwächung der unerwünschten Wirkungen verschrieben werden - vor allem Medikamente gegen Übelkeit, gegen Durchfall, zur Stimulation weisser (Abwehr-) Blutkörperchen, zum Schutz der Haut, Schutz der Blasenschleimhaut, Prophylaxe gegen Viruserkrankungen oder gegen bakterielle Infektionen, zum Schutz der Mundschelimhaut, zur Behandlung von Infektionen, oder zur Vorbeugung gegen Medikamentenallergien. Auch Blutübertragungen oder Übertragung von Blutplättchen wegen Blutarmut oder Verlust von Blutplättchen durch Chemotherapie zählen zu den häufigen Supportivmaßnahmen.