HÄMATOLOGISCH ONKOLOGISCHER SCHWERPUNKT
Dres. Müller-Hagen | Bertram | Graefe | Kollegen

Bei uns wenig im Angebot: IGEL

Sie werden den Begriff sicher bereits gehört haben: Als Individuelle GEsundheits- Leistungen werden Eingriffe und Maßnahmen zusammengefasst und angeboten, die im Einzelfall wünschenswert sein können, die aber von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht bezahlt werden. IGEL muss der Patient aus eigener Tasche bezahlen. Er wird zum Kunden, wie in jedem normalen Geschäft.

Der Arzt wird zum Dienstleister und Anbieter einer Leistung. Seine Angestellten werden Verkäuferinnen. Sie vermarkten Produkte, die üblicherweise darauf kalkuliert werden, Gewinn zu erwirtschaften. Allerdings gibt die Ärztliche Gebührenordnung den Rahmen vor, so dass bei seriösen Angeboten gewiss keine "Mondpreise" zustande kommen. Der Patient als Kunde muss selbst entscheiden, ob ihm die Ausgabe den Nutzen wert ist. Wenn eine Leistung zu Lasten der Kasse erbracht werden kann, darf sie nicht stattdessen als IGEL angeboten werden.

Schaut man genauer hin, so gibt es eine Reihe von sehr unterschiedlichen Begründungen dafür, dass verschiedenste medizinische Maßnahmen (diagnostisch oder therapeutisch) nicht "auf Krankenschein gehen":

1. Keine Behandlung von Krankheit

Hierzu zählen Maßnahmen, die in sich durchaus sinnvoll sein können, was auch niemand bestreitet. Die Kasse zahlt nicht, weil es sich nicht um Maßnahmen zur Behandlung von Erkrankungen handelt. Beispiele: reisemedizinische Beratung - sie wären im Prinzip Kosten des Urlaubs ..

Diese Konstellation spielt bei uns keine Rolle.

2. Nutzen vom Gemeinsamen Bundesausschuss bestritten (Beispiele: PET-CT, OncotypeDX)

Man muss wissen, dass sich vom Prinzip her in dieser Kategorie Angebote finden, deren Bezahlung die gesetzliche Krankenkasse aus gutem Grunde verweigert, nämlich weil ihre Nützlichkeit zur Behandlung von Krankheit oder Linderung von Folgen von Krankheit strittig ist. "Strittig" kann dabei durchaus bedeuten, dass die Kassen einen höheren Maßstab an die Beweise für Nützlichkeit legen als die Laienpresse oder interessierte Ärzte oder auch die Industrie, die an der Anwendung des jeweiligen Verfahrens verdient.

Genauso kann es sein, dass die Forschung schon "weiter" ist, als die Genehmigungsgremien, die gewissermaßen noch nicht verstanden haben, warum in bestimmten Fällen ein Verfahren nach Meinung von Anwendern regelhaft bezahlt werden sollte. Wichtigstes Beispiel in der Onkologie ist das PET-CT [=Positronen-Emissions-Tomographie, kombiniert mit Computertomographie], für die wir zwar gelegentlich die Indikation stellen, obwohl die offiziellen Gremien (Gemeinsamer Bundesausschuss GemBA) befunden haben, dass der Nutzen nicht hinreichend belegt sei. Gerade das PET-CT als besonderes Verfahren, welches das CT-Bild durch Stoffwechsel-Informationen über möglichen Tumorstoffwechsel bedeutend aussagekräftiger machen kann, stellt ein Verfahren dar, dessen Kosten hoch sind, dessen Nutzen aber auch hoch sein kann, und bei dem wir als Onkologen uns nicht gegen den Eindruck wehren können, dass es sich um reine Rationierung handelt, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss sich nicht entscheidet, es zu Lasten der Kasse zu öffnen -– übrigens in Deutschland anders als fast im ganzen Rest der westlichen Welt.

Jedenfalls wäre das keine Leistung, an der wir wirtschaftlich in irgendeiner Weise beteiligt wären.

Ein weiteres Beispiel für Leistungen, für deren Nutzen die Beweise irgendwie noch nicht bei den Kostenträgern angekommen sind, stellt das sogenannte OncotypeDX-Verfahren dar. Hierbei vermag eine Genanalyse an Gewebe aus Brustkrebs zuverlässiger als alle anderen bekannten Verfahren vorherzusagen, ob die betroffene Frau von Chemotherapie in Ergänzung zur OP profitiert oder nicht. Nach Stand Mitte 2018 können wir uns des Eindrucks nicht erwehren, dass die Verweigerung der allermeisten Kassen, diesen rund dreieeinhalb Tausend Euro teuren Test zu bezahlen, unethisch ist, dem Auftrag der Krankenkassen zuwider läuft, Frauen schädigt, die hätten Schäden durch Chemotherapie vermeiden können, und zudem noch die Möglichkeit verpasst, erhebliche Kosten einzusparen durch Vermeiden von als unnötig erkennbaren Behandlungen.
 

3. Behandlung Gesunder

Die Krankenkasse ist nicht dazu gedacht, medizinische Maßnahmen an Gesunden zu bezahlen. Dazu gehören auch Untersuchungen ohne konkreten Anlass. In der Onkologie könnten dazu zählen: Formen von individuellem "Gesundheits-Check" oder Prüfung von Tumormarkern im Venenblut ohne konkreten Anlass. Hier lassen biostatistische Überlegungen erkennen, dass man bei solchen Untersuchungen Gesunder ohne konkreten Anlass (Symptom) sehr selten verwertbare (also zu einer Früherkennung führende und dadurch die Chancen verbessernde) Befunde finden wird, wenn es um Krebs geht. Das Riesenproblem ist zudem, dass aus normalen Werten bei irgendeinem „Check“ gerne eine vermeintliche Sicherheit abgeleitet wird, die kaum wirklich besteht.

Besonders ärgerlich: Wenn gesundheitsschädliches Verhalten fortgesetzt werden soll mit der Begründung, es sei ja nun nachgewiesen, dass noch keine Schäden eingetreten seien. Beispiel: Weiterrauchen, wenn in einem Röntgen der Lunge kein Krebsknoten zu entdecken war…. Wir bieten solche Checks nicht an, kümmern uns aber sorgfältig ("auf Kasse"), wenn Ihr Hausarzt Sie wegen vorhandener abklärungswürdiger Symptomatik schickt.

Im Fazit: manchmal werden wir gebeten, den Tumormarker PSA zu prüfen, oder den Vitamin D3 Spiegel.

4. Haarausfall bei Chemotherapie: Verbesserung des psychischen und sozialen befindens

Die Haare nicht oder nicht ganz durch Chemotherapie zu verlieren - was ist das? Wellness? Psychotherapie? Genauso wichtig wie das anerkannte und von den Kassen selbstverständlich bezahlte Ziel, nicht erbrechen zu müssen? Verfahren, die dieses Ziel verfolgen, sind nicht billig und die gesetzliche Krankenkasse zahlt bisher nicht. Seit 01/2017 können wir Patienten die Nutzung eines speziellen Kühlgerätes anbieten, das die Kopfhaut kontrolliert auf 5°C herunterkühlt. Auf den Kosten möchten wir nicht sitzenbleiben. Wir sehen in Einzelfällen eine nützliche Zusatzbehandlung und eine echte IGEL-Leistung in der Onkologie.

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