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Anlässlich der Beratungen des Gesetzgebers seit Sommer 2008 zu dem komplizierten und in den Medien mit "Sterbehilfe" nur unzureichend beschriebenen Thema Infos und Kommentar, die zu einem differenzierteren und zugleich pragmatischen Blick aufrufen möchten:
In der Nähe des Lebensendes oder in Situationen lang anhaltenden und als sinnlos empfundenen Leidens könnte Medizin Falsches tun, indem sie in einer als "künstlich" und "unmenschlich" empfundenen Weise "sinnlos" Leben verlängere und Menschen, die dies nicht mehr selbst beeinflussen können, "zwinge", am Leben zu bleiben und "unnütz zu leiden". Meist wird dann davon geredet, dass die Leidenden "künstlich an Schläuche kommen". Unterstellt wird, wir bräuchten eine Möglichkeit, legal Kranke zum Tode zu bringen, um sie zu "erlösen". Dann wird in der Boulevardpresse noch der Eindruck erweckt, eigentlich würden alle deutschen Ärzte irgendwie längst dauernd Sterbehilfe leisten, ohne dass dabei absolut unmissverständlich die Grenze zur Tötung gezogen wird.
Wir benötigen vielleicht gar nicht den großen historischen Bogen (Vernichtung "lebensunwerten Lebens" durch Deutsche in der Nazizeit), können vielleicht auskommen ohne Rückgriffe in den christlichen Glauben (kann je irgendein Mensch das Recht haben, über eines anderen Leben zu entscheiden?), und müssen nicht unbedingt warnend auf Krankentötungen in den Niederlanden verweisen (Ärzte legen wohl dort die Gesetzeslage weit aus und töten offenbar Kranke, deren Wunsch zu sterben nicht dokumentiert ist).
Es wäre bei diesem schwierigen Thema für uns in der Krebsmedizin schon viel gewonnen, wenn wir präzise Begriffe verwenden und wenn im entscheidenden Moment Kranke, Angehörige und professionelle Helfer es vermögen, über ihre Vorstellungen verständlich miteinander zu reden.
Es beginnt bereits mit dem Begriff der Sterbehilfe: Sehr unterschiedliche Vorgehensweisen in der Nähe des Lebensendes werden manchmal als "Sterbehilfe" bezeichnet, (miß-)verstanden und bewertet. Damit man nicht aneinander vorbeiredet, folgende Unterscheidung:
| Sachverhalt | Kurzdefinition | Beispiel | |
| 1 |
Therapiebegrenzung: Nichtanwenden noch nicht begonnener, aber verfügbarer Verfahren |
Auch als Verzicht auf Eskalation einer Therapie zu bezeichnen: Die ausdrücklich vorgenommene Entscheidung, Behandlungsmethoden (Diagnostik, Eingriffe, Geräte, Medikamente...) nicht anzuwenden, obwohl sie zur Verfügung stehen, man sie anwenden dürfte, und man einen medizinischen Nutzen erwarten würde. | Vielleicht würde ein Antibiotikum eine bakterielle Entzündung erfolgreich bekämpfen. Es kann aber die Entscheidung geben, diese Entzündung nicht mehr bekämpfen zu wollen. |
| 2 | Therapieabbruch: Nichtfortsetzen von begonnen Behandlungen |
Im Unterschied zur Nicht-Eskalation steht die Deeskalation: Die Entscheidung, bereits begonnene möglicherweise funktionierende Behandlungen zu stoppen - und zwar nicht, weil man ihre Wirkungslosigkeit erkannt hätte. | Das Antibiotikum bekämpft möglicherweise die Entzündung erfolgreich, funktioniert also vielleicht. Es kann aber die Entscheidung sein, dass es aus anderen Gründen nicht richtig war, es eingesetzt zu haben. Dann kann man entscheiden, das Medikament abzusetzen. Man nimmt dann in Kauf, dass der Körper ohne es wahrscheinlich schlechter mit der Entzündung fertig wird. |
| 3 | Inkaufnahme von Lebensverkürzung (von lebensverkürzenden Nebenwirkungen) | Bewusste Wahl von Verfahren, deren unmittelbare lindernde Wirkung besser ist, die aber Nebenwirkungen haben können, welche lebensverkürzend sind. Einsatzzweck ist dabei aber immer die Linderung, nie die Lebensverkürzung. | Weitaus wichtigstes Beispiel ist die optimale Schmerztherapie in der Nähe des Lebensendes: Morphium in hohen Dosierungen verknüpft wie kaum ein anderes Mittel den Segen einer besonders guten Schmerzwirkung und Sedierung mit Beeinträchtigungen der Atmung, wodurch der Eintritt des Todes möglicherweise beschleunigt wird. |
| 4 | Tötung | Dieser Begriff wird selbstverständlich gern vermieden. Worum es aber geht: Bewusster Einsatz von Verfahren, deren Ziel nicht Symptombesserung oder Linderung ist, sondern deren Zweck ist, den Tod herbeizuführen [die juristischen Feinheiten der Unterscheidung zwischen Tötung, Mord oder gar heimtückischem Mord sollen hier nicht berührt werden] | Der gezielte Einsatz von Giften gehört sicher in diese Kategorie. Missverständnisse könnten beim Einsatz von Morphium aufkommen: Wenn man eine höhere Dosis gibt, als sie gegen Schmerzen erforderlich ist und darauf abzielt, dass ein tödlicher Atemstillstand erzeugt wird, macht man ein segensreiches Medikament zum tödlichen Instrument. |
| 5 | passive Sterbehilfe | Gelegentlich werden Verhaltensweisen wie unter (1.), 2. und 3. beschrieben so bezeichnet: das ist falsch. Meist allerdings wird die gezielte Unterstützung des Kranken dabei gemeint, dass der selbst gezielt ein Verfahren in Gang setzt, das ihn tötet. | "passiv" zielt in diesem Zusammenhang meist darauf, dass derjenige, der so genannte passive Sterbehilfe ausübt, nicht "auf den Knopf drückt": Eine Giftspritze wird angereicht (=passiv), der Kranke setzt sie sich selbst. |
| 6 | aktive Sterbehilfe | Tötung eines Kranken auf dessen Wunsch. Der Akt, der zum Tode führt, wird vom so genannten "Sterbehelfer" durchgeführt. | "aktiv" meint, dass der Kranke durch einen bewussten, gezielten, aktiven Akt eines Dritten zu Tode kommt: Der so genannte Sterbehelfer verabreicht die tödliche Dosis. Aktive Sterbehilfe ist Tötung. Der Begriff Sterbehilfe impliziert den Willen des Getöteten, getötet zu werden. |
Um konkret zu bleiben: In der Krebsmedizin erleben wir zu allermeist am Lebensende Erkrankte, die sehr wohl selbst deutlich machen können, was sie möchten. Und selbstverständlich respektieren wir dies. Wir haben hier extrem selten das Problem langen Siechtums von Menschen, die, dement oder anderweitig hirngeschädigt und nicht zur Kommunikation fähig, dann nicht mehr wissen und oder ausdrücken können, wie sie behandelt werden möchten. Die nicht mehr selbst entscheiden und auf Deutungen durch Andere angewiesen sind. In den Medien wird gern die Konstellation angeprangert ".. todkrank, völlig hilflos und elend, aber die Ärzte lassen mich nicht sterben". Es gibt solche Situationen tatsächlich, aber selten im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen. Insgesamt hat eine solche drastische Konstellation daher sehr wenig mit unseren tatsächlichen Erfahrungen in der Tumormedizin zu tun.
Wahrscheinlich ist dies übrigens ein direktes Zeichen der Nützlichkeit mancher Krebstherapien: Bei vielen Betroffenen, die zwar nicht mehr geheilt werden können, wird dennoch eine recht ordentliche Lebensqualität über lange Zeiträume erhalten. Ein Siechtum zum Ende hin ist dagegen bei den meisten relativ kurz.
Also: Dass Entscheidungen von Patienten respektiert werden müssen, ist für uns völlig unstrittig. Praktisch immer erleben wir, dass die Todkranken ihre autonom getroffenen Therapie- oder Therapieverzichts-Entscheidungen auch selbst und ohne Deutungshilfe durch Angehörige oder Gerichte uns gegenüber formulieren. Damit entfällt für unsere Patienten eines der großen Probleme weitgehend: Sie können sehr wohl selbst wirksam entscheiden, ob Behandlungen abgebrochen werden sollen und oder mögliche Verfahren nicht angewendet werden sollen. Es ist hier eben nicht so, dass wir Ärzte unsinnige "Apparatemedizin machen", ganz gegen den eigentlichen Wunsch der Betroffenen. Und auch die Anwendung starker Schmerzmittel besprechen wir ganz offen in der Sprechstunde daraufhin, ob ihre Anwendung bedeutet: Wir, Schmerzpatient und Arzt, nehmen bewusst in Kauf, dass sie möglicherweise lebensverkürzend sein können. Aber immer und nur (!) mit dem Ziel der Linderung von Leiden und der Ausrichtung der Dosis an der Schmerzlinderung, nie von vornherein überdosiert, um einen Atemstillstand zu provozieren.
Die Palliativmedizin ist fester Bestandteil der von uns vertretenen Medizin gerade in der Onkologie. Dies entspricht der Forderung der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin und ist gerade in Hinblick auf die Diskussion zum Thema aktive Sterbehilfe entscheidend: Palliativmedizin hat das Ziel, todkranke Menschen in ihrer Ganzheitlichkeit zu betreuen, d.h. in ihrer physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Dimension, um so Leiden umfassend zu lindern und dabei die Würde und Autonomie des Menschen zu achten. Hier zeigt sich der entscheidende Unterschied zwischen der aktiven Sterbehilfe und der Palliativmedizin, der darin liegt, dass nicht der Leidende, sondern die Symptome des Leids wie Schmerz und Einsamkeit beseitigt werden. Wir können dies nicht allein leisten, haben aber kompetente Partner. Mit ihnen zusammen fällt unsere Stellungnahme zur Sterbehilfe ganz eindeutig aus:
| Sterbehilfe zu leisten kann unsere Aufgabe nicht sein. Palliativmedizin macht Sterbehilfe weitgehend überflüssig. Menschen, die unheilbar krank sind, aber deren Schmerzen wirksam bekämpft und deren Sorgen ernst genommen werden und die nicht allein gelassen sind, erleben meist auch die letzten Tage ihres Lebens als lebenswert. Die Palliativmedizin kann also dazu beitragen, das Vertrauen der Menschen in eine fürsorgliche Medizin am Lebensende zu stärken. Ihr gilt unsere Anstrengung. |
| Ausnahmen?
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Zum Schluss eine sehr persönliche Ergänzung: Hin und wieder kann ja ein wenig Selbstkritik nützlich sein - Ist die sehr anspruchsvolle Behauptung im vorigen Absatz haltbar, oder ist sie allzu durchschaubare Propaganda? - Kann Palliativmedizin sicher genug halten, was sie da verspricht? Die im Verlauf der letzten beiden Jahre auch auf den Deutschen Ärztetagen immer intensiver geführten Diskussionen über die Zulässigkeit für Ärzte, aktive Sterbehilfe zu leisten (Definitionsversuch siehe oben), aber auch die zunehmende Erfahrung in der Palliativmedizin in unserer Praxisgruppe in den letzten Jahren haben gezeigt, dass es unter Krebskranken im Endstadium immer wieder wenige sehr hart und klar entscheidende und dabei keineswegs an Depressionen erkrankte Menschen gibt, die für sich selbst zum Schluss kommen, dass auch die fürsorglichste für sie vorstellbare Palliativmedizin nicht zu einem Leben führt, das sie noch als lebenswert empfinden. So zeigt sich, dass der Anspruch, durch palliativmedizinische Zuwendung und Professionalität den Wunsch nach Sterbehilfe überflüssig zu machen, manchmal auch zu hoch gegriffen sein kann - was wenige Kenner der Materie wirklich überrascht. Dennoch: Auch die Verzweiflung am Noch-Leben-Müssen dieser Kranken führt für uns auf keinen Fall zu einer Änderung der Position: Als Onkologen und Palliativmediziner helfen wir unseren Patienten so gut wir können, aber wir leisten keine Sterbehilfe. Nicht passiv. Aktiv schon gar nicht. Wir haben aber gelernt, nicht gleich die moralisch zu verurteilen, die es für sich anders entscheiden. |
Verantwortlich für den Inhalt dieser Seite: Dr. Bertram
Letzte Änderung: 07.11.11
