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| Wissenschaftler auf dem Gebiet der
Gesundheitsökonomie sagen längst, dass Rationierung im Deutschen
Gesundheitswesen selbstverständlich stattfindet. Viel mehr
Rationalisierung geht nicht. Es klafft grundsätzlich auseinander, was möglich
und vielleicht wünschenswert ist, und andererseits was von der von der Politik
an Geld zur Verfügung gestellten wird. Der Haken: die Politik lügt. Die Rationierung erfolgt zufällig. Die Ärzte erhalten keine Entscheidungsregeln. Es fehlt an Transparenz und Ehrlichkeit. Die Politik entzieht sich ihrer Verantwortung. |
Seit Jahren ist es eine unwillkommene und unpopuläre Aufgabe der jeweiligen Bundesgesundheitsminister, die Ausgaben im Gesundheitswesen in Grenzen zu halten. Ziel ist, dass die Lohnnebenkosten nicht zu sehr belastet werden. Zu denen gehört ja der Arbeitgeberanteil der Krankenversicherung, und der trägt dazu bei, dass es teuer ist, Arbeitsplätze zu schaffen. Stark steigende Lohnnebenkosten könnten die wirtschaftliche Entwicklung des Landes insgesamt weiter bremsen. Die Gesundheitspolitik hat also zu einem guten Teil nicht direkt mit der Gesundheit zu tun, sondern damit, wie man mit vorhandenem Geld (quasi dem, von dem der Wirtschaftsminister behauptet, es sei für die Arbeitgeber akzeptabel) auskommen soll. Diese Tatsache können wir dem Gesundheitsminister eigentlich nicht anlasten. Im Einzelfall mag man vorwerfen, dass die politische Setzung der Geldmenge falsch sei, aber an der Tatsache, dass es Grenzen gibt und dass der Gesundheitsminister per se eine Sparfunktion hat, ist nicht zu rütteln.
Wie jeder gute Firmenchef es machen würde, sagt uns die Politik seit Jahren: Deutschland gibt so viel Geld für Medizin aus, dass es einfach reichen muss. Und wenn es das nicht tut, dann sollen am allermeisten die Ärzte schuld sein. Die müssten immer noch besser rationalisieren, und "wirtschaftlicher" (das Wort für "billiger") verordnen.
Wir wissen: in vielen Bereichen sind tatsächlich teurere Medikamente nicht besser. Wir wissen aber auch: Die Gesundheitsminister argumentieren gern publikumswirksam mit veralteten Zahlen. Und heuchen: Weil es Wählerstimmen bringt, akzeptieren sie hohe Kosten für alternative Medizin ohne nachgewiesenen Nutzen, während zugleich unerträgliche Regeln verschärft werden, die die Ärzte bedrohen für die Verschreibung erprobter Krebsmedikamente. Das galt besonders für die Vorgängerin des derzeitigen Ministers Rößler, Frau Schmidt. Letztlich ändert sich aber an diesem Prinzip nichts mit dem Ministerwechsel.
Rationalisierung birgt natürlich Gefahren. Woher weiß der Patient, ob er nur billig oder auch gut behandelt wird? Die Politik hat das sehr rechtzeitig kapiert und zusätzliche Gesetze und Regeln zur Qualitätssicherung erfunden. Daher häufen sich Regelwerke und Reformen, die kaum noch zu durchschauen sind - und allesamt sind sie Zeit und Energie fressende bürokratische Monster. Die kassenärztlichen Vereinigungen müssen von Amts wegen die Vorgaben der Politik umsetzen. Davon leben sie, das ist eine wichtige Daseinsberechtigung - und wenn Bemühungen vorhanden sein sollten, es den Ärzten "an der Front" leichter zu machen, dann sind diese Bemühungen leider schlecht erkennbar.
Wenn aber inzwischen Klinikärzte und niedergelassene Ärzte gestreikt haben, und unter anderem fordern "die Bürokratie klaut uns die Zeit, die wir für die Patienten brauchen - Politiker, ändert das!", dann erhalten wir mit schöner Regelmäßigkeit die demagogische Antwort aus der Politik, die Bürokratie hätten wir als Ärzte selbst verschuldet, die käme nämlich von den kassenärztlichen Vereinigungen.
Sowohl für die Gesellschaft insgesamt, als auch für den einzelnen Patienten gibt es zunehmend das Phänomen, dass man sich gesundheitsbezogene Maßnahmen vorstellen kann, die irgendwie besser sind, als die, die zur Verfügung gestellt werden. Sei es im Großen
beispielsweise eine Impfkampagne [vielleicht nicht gerade die gegen Schweinegrippe],
mehr Rettungshubschrauber, oder
Gesetze, die Gesundheitseinrichtungen zu satterer Personalausstattung verpflichten
oder sei es für den Einzelnen
ein Wohlfühlfaktor in der Krankenhausunterbringung oder
knallhart das Medikament, das bei gleicher Wirkung zu höheren Kosten zwar nicht besser wirkt, aber weniger Nebenwirkungen hat oder
eines mit bei sehr viel höheren Kosten auch wenigstens ein bisschen höherer Wirksamkeit
Wesentlich ist: Die Ideen, Erfindungen, Möglichkeiten existieren, aber sie werden nicht alle zugleich flächendeckend finanziert. Der Wirtschaftswissenschaftler spricht in einem solchen Falle von Knappheit. Wenn aber Knappheit herrscht, dann muss entschieden werden, wofür vorhandenes Geld ausgegeben wird, und wofür nicht. Dieser Vorgang ist automatisch damit verbunden, dass Entscheidungen auch gegen Wünsche fallen. Und das ist Rationierung. Auch, wenn die Politik hier ständig lügt und behauptet, jeder erhalte "alles". Das ist nicht so.
Der Arzt hat die Pflicht, sich um seinen Patienten zu kümmern. Der Haken dabei ist, dass die von der Politik vorgegebenen Kostenbremsregeln darauf keine Rücksicht nehmen. Sie zwingen die Ärzte, gleichzeitig irgendwie möglichst wenig Geld auszugeben. Alle Ärzte sind grundsätzlich in die Klemme gedrängt zwischen einer Verantwortung für die Gesellschaft und eine Gerechtigkeit unter den Patienten, und andererseits der Aufgabe, für jeden einzelnen ihrer Schützlinge möglichst das Beste herauszuholen. Diese Aufgabe wird jeden Tag individuell so gelöst, wie es gerade geht. Wenn man den Begriff der Rationierung akzeptiert, heißt das: Es existieren keine allgemein gültigen Regeln über den Umgang mit der Rationierung.
Wir wundern uns nicht darüber: Die Politik kann um so länger behaupten, alles wäre prima, je länger sie die Existenz des Phänomens ignoriert.
Eine Rationierung, also eine Entscheidung für die einen und gegen die anderen Maßnahmen, die zufällig ist, kann zwar besten Willens getroffen werden, aber sie kann nicht gerecht sein. Der Entscheider, der die Interessen seines Patienten im Auge haben muss, hat keine Chance, über Alternativen des Geldeinsatzes nachzudenken und er ist nicht in der Position, Vergleiche anzustellen oder zu bewerten, ob die Versichertengemeinschaft mit seiner Entscheidung einverstanden wäre, wenn man sie fragen würde.
Wir reden über die Verwendung von Geldern, die von allen aufgebracht worden sind, durch Gesetze dazu gezwungen ("Solidarsystem") im Rahmen der Versicherungspflicht. Damit ist die Geldverwendung im Gesundheitssystem aber in Wirklichkeit keine rein individuelle Entscheidung (des Arztes oder des einzelnen Versicherten) mehr, sondern eine, die hinterfragbar sein muss. Der Einzelne darf "alles" wollen. Er steht nicht unter dem Zwang, begründen zu müssen, warum für ihn eine bestimmte Leistung einen hohen Wert hat. Wenn er aber Geld verbrauchen will, das von der Versichertengemeinschaft eingezahlt worden ist, sind die Ansprüche an die Verwendung von Mitteln im Gesundheitswesen höher. Die Verwendung muss fair sein, sie muss sinnvoll sein. Und sie muss dem Willen der Versichertengemeinschaft gerecht werden.
Die Versichertengemeinschaft hat aber bisher keine Stimme. Die Krankenkassen sind jedenfalls nicht ihre Stimme. Sie werden zunehmend wie Wirtschaftsunternehmen gesehen. Sie sollen möglichst viel Geld einsammeln, und möglichst wenig ausgeben. Sie versuchen populär zu sein. Da wird keineswegs immer danach gefragt, ob Dinge, die finanziert werden, ihr Geld wert sind. Hauptsache, es macht was her.
Die Politik hat in anderen Ländern sich bereits zu ihrer Verantwortung bekannt. Gewählte und damit auch abwählbare Vertreter des Volkes sind die Einzigen, die prinzipiell für sich in Anspruch nehmen könnten, den Auftrag zu haben, für das Allgemeinwohl zu handeln. Die Politik muss die Diskussion organisieren und am Ende auch dafür gerade stehen, wenn bestimmte Dinge nicht bezahlt werden sollen. Die so festgelegten Regeln können dann alle umsetzen.
Wenn man fragt, ob an bestimmten Stellen im Gesundheitssystem Geld ausgegeben werden soll, liegt der Entscheidung nämlich eine Beurteilung des Wertes zu Grunde.
Wie nützlich ist der erreichte Effekt? Ist er es Wert, dass ich mehr Geld ausgebe, oder reicht die viel preisgünstigere nächst schlechtere Möglichkeit nicht auch noch? Ist es der Gesellschaft gegenüber fair, wenn Geld, das Versicherte einzahlen mussten, für diese oder ist es fairer, wenn es für jene Maßnahme ausgegeben wird?
Sie merken: Es handelt sich nicht um medizinische Entscheidungen. Und darum kann es nicht sein, dass die Ärzte in eine Position gedrängt werden, sowohl zu entscheiden, ob eine Maßnahme medizinisch geht (das können Ärzte gut), sondern auch, ob sie gerecht, ihr Geld wert und von der Versichertengemeinschaft erwünscht ist. Letzteres können Ärzte nicht können. Es ist auch nicht ihre Aufgabe.
Vorweg: Moderne Krebsmittel sind extrem teuer. Leicht wird der Gegenwert eines Kleinwagens in wenigen Monaten als Tropf in die Vene gegeben. Für den Patienten bedeutet das eine Erhöhung der Wahrscheinlichkeit, dass eine Therapie anspricht, oder dass sie mit weniger Nebenwirkungen das erreicht, was eine ältere billigere auch geschafft hätte. Das übersetzt sich in eine statistisch längere Lebenszeit. Ob es im Einzelfall funktioniert, kann niemand vorhersagen. Auch wenn nach der Therapie eine Lebensphase mit guter Lebensqualität resultiert, kann man nicht wissen, ob es gerade durch den teuren Stoff oder durch die anderen so geworden ist, oder ob bei reiner Beobachtung diese Phase nicht auch eingetreten wäre. Aber: Rechnerisch lässt sich der Therapie ein statistischer Lebenszeitgewinn für einen bestimmten Preis zuordnen. Wir bewegen uns dabei in Größenordnungen von nicht selten 50.000€ pro gewonnenem Jahr.
Gedachte Situation: Der Arzt muss für seinen Patienten darüber entscheiden, ob ein Medikament eingesetzt werden soll. Die Infusion X mit dem Preis von 9.000€ im Monat hat in einer Untersuchung das statistische Überleben von Patienten um 4,3 Monate verbessert. Die Infusion Y hat viel mehr Nebenwirkungen, kostet rund 4.000€ im Monat, und es gibt ältere Untersuchungen, aus denen man schließt, dass sie das statistische Überleben um 13 Wochen verlängert.
Der Patient darf X wollen. Der Arzt ist in der Klemme: Wenn er stattdessen Y verordnet, bliebe mehr Geld im System, um vielleicht einen anderen Patienten auch noch zu behandeln. Vielleicht würde die Versichertengemeinschaft entscheiden, dass die eingesparten 5.000€ dafür verwendet werden sollten, irgendwo einen Rettungshubschrauber zu stationieren. Oder würde man finden, dass die Verbesserung der Lebensqualität von Krebspatienten unter Therapie selbstverständlich lächerliche 5.000€ wert sein muss?
Vielleicht senkt die Entscheidung für Y zusätzlich das Risiko des Arztes, dass ihm später Unwirtschaftlichkeit vorgeworfen werden kann. Woher soll er wissen, ob nicht in 2 Jahren eine Prüfung kommt, ihm Unwirtschaftlichkeit vorwirft und bis zur juristischen Klärung erstmal den im Quartal für diesen Patienten ausgegebenen Mehrbetrag von 3 Monaten x (9.000-4.000) €/Monat = 15.000€ abzieht?
Klar wird: Eigentlich darf es nicht die Entscheidung des einzelnen Arztes mit dem einzelnen Patienten sein. Entweder X ist für alle OK, oder es ist nie OK. Solche Entscheidungen müssten insgesamt gefällt werden. Wenn X nicht OK wäre, würde Y angeboten werden, für alle Beitragszahler gleich. Wer dann partout X haben will, hätte die Zusatzkosten selbst zu tragen.
Aber bitte transparent.
Verantwortlich für diese Seite: Dr. M. Bertram Letzte Änderung: 21.08.10